Symptome der Manifestation und Behandlung des sarkösen Aneurysmas

Durch die Anzahl der Kammern im Aneurysma:

Nach Lokalisierung:

Derzeit gibt es keine einheitliche Theorie über die Entstehung von Aneurysmen. Die meisten Autoren sind sich einig, dass der Ursprung von Aneurysmen multifaktoriell ist. Zuteilung sogenannter prädisponierender und produzierender Faktoren.

Prädisponierende Faktoren umfassen solche, die zu einer Veränderung der normalen Gefäßwand führen:

1. erblicher Faktor - angeborene Defekte in der Muskelschicht der Hirnarterien (Mangel an Kollagen Typ III), die häufiger an Stellen der Arterienbiegung, deren Verzweigung oder Trennung von der Arterie großer Äste beobachtet werden. In der Folge werden zerebrale Aneurysmen häufig mit einer anderen Entwicklungspathologie kombiniert: Polyzystische Nierenerkrankung, Hypoplasie der Nierenarterie, Aortarkoarkt, usw.
2. Arterienverletzung
3. bakterielle, mykotische Tumorembolie
4. Strahlenbelastung
5. Arteriosklerose, Hyalinose der Gefäßwand.

Die Symptome einer Aneurysmruptur hängen von der anatomischen Form der Blutung, dem Ort des Aneurysmas und dem Auftreten von Komplikationen der intrakraniellen Blutung ab.

Ein typisches klinisches Bild eines Aneurysmabrisses entwickelt sich bei 75% der Patienten und weist sowohl häufige Anzeichen einer nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung als auch eine Reihe von Merkmalen auf.

Die Krankheit beginnt meist plötzlich mit starken Kopfschmerzen vom Typ "Schlaganfall", die von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden können, häufig vor dem Hintergrund körperlicher Anstrengung, psycho-emotionalen Stress und einer Erhöhung des Blutdrucks. Der resultierende Kopfschmerz ist "brennender", "platzender" Charakter. Es kann eine kurzzeitige und manchmal langfristige Bewusstseinsstörung mit unterschiedlichem Schweregrad (von leichter Betäubung bis zum atonischen Koma), Hyperthermie, psychomotorische Erregung geben.

In fast allen Fällen von NSAID treten meningeale Symptome auf: Der Patient hat steife Nacken, Photophobie, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Lärm, Kernig, Brudzinsky und andere Symptome.

Je nach Lage des Aneurysmas können verschiedene fokale Symptome auftreten:

1. Lokale Aneurysmen der Halsschlagader sind durch Lokalisation von Kopfschmerzen im Frontal- oder Paraorbitalbereich gekennzeichnet. Sehstörungen können auftreten, Paresen des N. oculomotoris, kontralaterale Hemiparese, beeinträchtigte Empfindlichkeit im Bereich der Innervation der I-II-Äste des Trigeminusnervs.
2. Die Ruptur des Aneurysmas der A. cerebri anterioris anterior ist oft von psychischen Veränderungen begleitet (emotionale Labilität, psychotische Störungen, reduzierte Intelligenz, Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen usw.). Es können Elektrolytanomalien, Diabetes insipidus, kontralaterale Hemiparese und stärkeres Bein auftreten.
3. bei Bruch eines Aneurysmas der Arteria cerebri media, Entwicklung einer kontralateralen Hemiparese, stärker ausgeprägt im Arm, oder Hemiplegie, kontralaterale Hemihypästhesie, motorische und / oder sensorische Aphasie (mit Beeinträchtigung der dominanten Hemisphäre), visuelle Beeinträchtigung durch die Art der homonymen Hemianpsia, konvulsiven Anfälle
4. Bei Aneurysmen der Hauptarterie treten häufig ein- oder bilaterale Paresen des N. oculomotoris, des Parino-Symptoms, des vertikalen oder rotatorischen Nystagmus und der Ophthalmoplegie auf. Wechselnde Syndrome, gleichnamige Hemianopsie oder kortikale Blindheit, die Entwicklung einer Tetraparese sind möglich. Bei massiver Blutung ist das Bewusstsein bis zum Koma niedergedrückt, der Patient hat breite Pupillen ohne Photoreaktion, es liegt eine Atemstörung vor.
5. Wirbelarterien-Aneurysmen sind durch das Auftreten von Dysphagie, Dysarthrie, Zungenhematrophie, Störung oder Verlust der Vibrationsempfindlichkeit, Verringerung der Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit, Dysästhesie in den Beinen gekennzeichnet. Mit massiven Blutungen - Koma, Atemstillstand.

Bei einem Bruch von zerebralen Aneurysmen können sowohl Subarachnoidalblutungen als auch intrazerebrale und / oder intraventrikuläre Blutungen auftreten.

Bei allen anatomischen Formen der Blutung kann es bei der Entwicklung eines akuten okklusiven Hydrozephalus und einer Verschiebung des Gehirns zu einer Okklusion der alkoholführenden Bahnen kommen.

Um nicht-traumatische subarachnoidale Blutungen aufgrund eines Aneurysmurupturs zu identifizieren, bestimmen Sie die Prognose der Erkrankung, die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, die Entwicklung von Behandlungstaktiken mit einer Reihe von Methoden der instrumentellen Diagnostik.

Lumbalpunktion - ermöglicht die Erkennung einer Subarachnoidalblutung mit hoher Wahrscheinlichkeit. In den ersten 24 Stunden nach dem Moment der Blutung wird der Alkohol intensiv und gleichmäßig mit Blut angefärbt, nach einigen Tagen wird er xanthochrom. Die Punktion ist kontraindiziert, wenn der Patient einen intrakraniellen volumetrischen Prozess hat (Hämatom, massives Ischämiezentrum), da bereits eine kleine Elimination der Liquor cerebrospinalis zur Entwicklung einer akuten Luxation des Hirnstamms führen kann. Um dies zu vermeiden, sollten Patienten mit klinischen Manifestationen eines intrakraniellen volumetrischen Prozesses vor der Lumbalpunktion eine Echoenzephaloskopie oder Computertomographie des Gehirns durchführen.

Die Computertomographie des Gehirns (CT) ist die führende Methode zur Diagnose von NSAID, insbesondere in den ersten Tagen der Erkrankung. Mittels CT wird nicht nur das Vorhandensein von Blutungen, sondern auch deren Intensität, Prävalenz, Vorhandensein und Volumen von intrazerebralen Hämatomen und intraventrikulären Blutungen, Ischämieherden, Schweregrad und Art des Hydrozephalus, Dislokationssyndrom bestimmt.

Darüber hinaus ist es mit Hilfe der CT-Untersuchung des Gehirns manchmal möglich, die wahre Ursache für Blutungen und topographisch-anatomische Beziehungen festzustellen, insbesondere wenn die Studie durch Kontrastverstärkung, 3D-Rekonstruktion, ergänzt wird.

Der Nachweis von NSAC in den ersten 12 Stunden nach der Blutung mit CT betrug 95,2% innerhalb von 48 Stunden - 80-87%, am 3-5. Tag - 75%, bei 6-21 - nur 29%. Ausgedrückte basale SAH ist fast immer prognostisch ungünstig, da fast alle Patienten von der Entwicklung eines Angiospasmus begleitet werden, der zur Entwicklung einer Ischämie führt. Aufgrund des hohen Informationsgehalts der CT-Untersuchung des Gehirns und der prognostischen Bedeutung der Ergebnisse sowie der Forschungsgeschwindigkeit ist diese Methode für die Untersuchung von Patienten mit Rupturen von zerebralen Aneurysmen obligatorisch (Abb. 3).

Magnetresonanztomographie (MRI) - diese diagnostische Methode hat eine hohe Empfindlichkeit und Spezifität. Wenn das CT des Gehirns über ausgezeichnete nachweisbare SAH-Aneurysmen in der akuten Blutungsphase verfügt, ist die MRI zum Nachweis von Blutungen in der subakuten und chronischen Periode unerlässlich. Die Überprüfung von Aneurysmen mit der Magnetresonanzangiographie (MR-AG) liegt bei 80-100%, was in einigen Fällen den Verzicht auf die traditionelle invasive zerebrale Angiographie (CAG) zulässt, wenn sie aus irgendeinem Grund kontraindiziert ist (z. B. bei einer individuellen Intoleranz gegenüber Jodpräparaten) (Abb 4).

In einer MRI-Studie erscheint die Blutung in den resultierenden Bildern je nach Dauer der Blutung als hyperintensiv (hell) oder hypointensiv (dunkel).

Die MRI des Gehirns mit einem hohen Grad an Zuverlässigkeit erlaubt es auch, die Ischämie zu überprüfen, um deren Art zu bestimmen.

Die digitale Subtraktionszerebralangiographie ist der „Goldstandard“ für die genaueste Identifizierung der Ursache von Blutungen. Es ist obligatorisch, zwei Karotisbecken und zwei Wirbelbecken in der geraden, seitlichen und schrägen Projektion zu untersuchen.

Mit der zerebralen Angiographie ist es nicht nur möglich, das Aneurysma aufzudecken (Abb. 5), sondern auch den Gefäßspasmus (Abb. 9b).

Die Elektroenzephalographie (EEG) ist eine Methode der instrumentellen Diagnostik, mit der Verstöße gegen die elektrische Aktivität des Gehirns festgestellt werden können. Während der Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Gehirns während der SAH wird der EEG-Typ bestimmt. Durch die Bestimmung der Art der Verletzung der elektrischen Aktivität des Gehirns können Sie die Dauer der Operation festlegen.

So sind mit I, II-Typ EEG chirurgische Interventionen für prognostisch günstige Aneurysmenrupturen möglich. Bei Typ III - ist eine Operation nicht wünschenswert, obwohl es bei hohem Risiko eines erneuten Ruptur des Aneurysmas möglich ist. Typ IV ist prognostisch am ungünstigsten. Es gibt ausgeprägte Störungen der elektrischen Aktivität des Gehirns. Mit diesem EEG-Typ kann nur aus gesundheitlichen Gründen gearbeitet werden (z. B. bei akuter Kompression des Gehirns bei Hämatomen) (Abb. 6).

Elektroenzephalographische Studie in einer Situation, in der mehrere Aneurysmen vorhanden sind und unklar ist, welche Ursache die Blutung verursacht, ermöglicht es Ihnen, ein gebrochenes Aneurysma zu identifizieren (normalerweise aufgrund der vorherrschenden Änderungen der elektrischen Aktivität in einem bestimmten Bereich des Gehirns).

Transkranielle Dopplerographie (TDKG) ist eine Methode, mit der die Diagnose von Angiospasmen signifikant erweitert werden kann. Mit TDCG ist es möglich, die lineare Blutströmungsgeschwindigkeit (BFV) entlang der Hauptarterien des Gehirns, die Schwere des Spasmus (den Grad der Verengung des Arterienlumens), die Lokalisation des Spasmus und die Dynamik seiner Entwicklung zu bestimmen. Bei einer Erhöhung der linearen Geschwindigkeit des Blutflusses durch die Arterien der Basis des Gehirns um 120 cm / s wird der Gefäßspasmus als mäßig und mit einer Blutflussgeschwindigkeit von mehr als 200 cm / s als ausgeprägt angesehen. Angiospasmus wird als nicht verbreitet angesehen, wenn er 1-2 Arterien des Willis-Kreises bedeckt und mit einem Krampf von 3 oder mehr Arterien weit verbreitet ist (Abb. 7).

Bei einem Anstieg des vaskulären Spasmus ist das Vorhandensein klinischer Manifestationen eines chirurgischen Eingriffs nur bei zunehmender Verschiebung des Gehirns aufgrund intrakranialer Hämatome oder Ischämien möglich, was einen Masseneffekt verursacht.

Die häufigsten Komplikationen einer Subarachnoidalblutung aufgrund eines Aneurysmruptur sind die folgenden:

Wiederholter Bruch des Aneurysmas (Abb. 8).

Zerebraler Angiospasmus (Entwicklungsspitze 3-14 Tage nach Aneurysmruptur).

Ischämie des Gehirns tritt bei mehr als 60% der Patienten mit SAH auf und bei 15-17% der Patienten ist die Haupttodesursache nach Aneurysmruptur (9).

Interner Hydrozephalus, verursacht durch den Verschluss der Flüssigkeitsleitungswege, bei 25-27% der Patienten (10).

Bei aller Verschiedenartigkeit des Krankheitsbildes und der Komplikationen der Subarachnoidalblutung in der Praxis werden nur wenige Klassifikationen des Schweregrades des Patientenzustands herangezogen (Tabellen 1 und 2).

Was ist sarkales Aneurysma, Symptome

Aneurysma wird als Auswölbung der Arterienwände bezeichnet, die auf Änderungen in der Struktur oder auf starke Dehnungen zurückzuführen ist. Gelegentlich können Venen betroffen sein. Es ist auch möglich, ein ganzes Organ wie das Herz zu schädigen.

Infolge der endgültigen Bildung der Pathologie im betroffenen Bereich erscheint eine Ausbuchtung in Form eines Beutels (daher der Name "sacculares Aneurysma"), der eng beieinander liegende Gewebe und Organe quetschen kann.

In einigen Fällen ist die Bildung angeborener Aneurysmen möglich, und das Kind wächst und entwickelt sich ohne Abweichungen.

Hauptarten von Aneurysmen

Aneurysma ist eine häufige Erkrankung, die fast jedes Gefäß im Körper betreffen kann. Es gibt folgende Arten der Lokalisierung:

1. Aneurysma des Herzens. Manifestiert in Form eines wulstigen Vorsprungs an der Herzwand. Am häufigsten tritt sie nach einem Herzinfarkt an der Stelle des sklerotischen Gewebes auf. Der Zeitpunkt der Entwicklung der Krankheit kann unterschiedlich sein - von mehreren Tagen bis zu einem Jahr.
2. Aneurysma von Gliedmaßengefäßen. Bei dieser Pathologie wird das Hauptsymptom der Erkrankung starke Schmerzen in der betroffenen Extremität sein.
3. Aneurysma von Gehirngefäßen. Kommt am häufigsten vor. Mit dieser Pathologie nehmen die Arterien des Gehirns zu. Die Krankheit verläuft nahezu ohne Symptome, die Patienten klagen nur über Kopfschmerzen. Ohne frühzeitige Diagnose ist der Zustand mit ernsten Komplikationen bis hin zum Tod verbunden. Die linke ICA (Arteria carotis interna) ist häufig betroffen.
4. Aortenaneurysma. Es entwickelt sich auf allen Teilen dieses großen Schiffes. Beispielsweise ist der Aortenbogen manchmal markiert. Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Aneurysma an der Bauchaorta gewidmet werden, da diese Pathologie asymptomatisch ist und erste Anzeichen auftreten, wenn der Vorsprung beginnt, die benachbarten Organe und Gewebe zu quetschen.
5. Nierenarterie Aneurysma. Diese Art von Aneurysma ist ziemlich selten und tritt bei systemischen Stoffwechselstörungen auf.

Aneurysmen werden auch nach ihrer Form unterteilt:

• Spindlig
• Fuziformnye
• Taschenförmig

Dies ist eine äußerst ernste Erkrankung, die viele Komplikationen mit sich bringt, insbesondere wenn ein sarkuläres Aneurysma reißt.

Faktoren für die Entwicklung des Aneurysmas

Im Moment gibt es keinen Konsens darüber, wo genau das Aneurysma herkommt. Die meisten Experten glauben jedoch, dass die Krankheit multifaktoriell ist. Abhängig von der Wirkung auf den Blutkreislauf werden die Aneurysmproduktions- und Prädispositionsfaktoren unterschieden, wie nachstehend beschrieben.

1. Produktionsfaktoren:
   1. Hämodynamik Dieser Faktor kann einen Anstieg des arteriellen Drucks sowie das Auftreten eines turbulenten Blutflusses im Gefäßlumen einschließen.
   2. Fötal Dieser Faktor betrifft angeborene Aneurysmen, wenn die Voraussetzungen für das Auftreten dieser schweren Erkrankung im Mutterleib des Kindes liegen.
2. Prädisponierende Faktoren:
   1. Atherosklerotische Veränderungen.
   2. Traumatische Arterienerkrankung.
   3. Embolischer Zustand.
   4. Strahlenbelastung.
   5. Erblicher Faktor.
   6. Verwendung von Suchtstoffen.

Was ist sacculäres Aneurysma?

Wie bereits erwähnt, wird das sarköse Aneurysma des Gehirns als das bezeichnet, das wie eine kleine Tasche geformt ist. Meistens befindet sich dieser Aneurysmatyp an folgenden Punkten:

• Die Konfluenz der vorderen Arteria cerebri und der vorderen Arterien.
• Die Konfluenz der Arteria carotis interna und des hinteren Bindeglieds.
• Bifurkationspunkt der mittleren Hirnarterie.
• Der Zusammenfluss der Haupt- und der oberen Kleinhirnarterien.
• Basilaris.

Aneurysma darf sich nicht an einem Standardpunkt befinden. Aneurysmen befinden sich also häufig in der linken mittleren Hirnarterie. Und nicht notwendigerweise nahe am Verzweigungspunkt.

Es sei darauf hingewiesen, dass bei einer kleinen Anzahl von Patienten mehrere vaskuläre Läsionen auftreten können, bei denen Aneurysmen an mehreren Stellen gleichzeitig lokalisiert werden. Im Laufe der Zeit wurde die endgültige Bildung des Aneurysmas. Sie erscheint Gewölbe und Hals. Das Ausdünnen der elastischen Schichten des Gefäßes sowie der Ersatz der glatten Muskulatur führen zum Reißen.

Klinisches Bild

Das Krankheitsbild der Krankheit hängt vollständig davon ab, wo genau sich das Aneurysma befindet. Die Intensität der Manifestationen hängt auch von der Größe der Läsion und dem Auftreten von Komplikationen ab. So werden die folgenden Symptome von sarkösen Aneurysmen unterschieden:

• Sehr starke Kopfschmerzen.
• Verletzung des visuellen Analysators (reduzierte Schärfe, doppelte Sicht, Verlust von Gesichtsfeldern).
• Hirnnervenfunktionsstörung (Hörverlust, Auftreten von Gesichtsparese, Veränderung der Pupillengröße, Ptosis des Augenlids, beeinträchtigte Bewegung der Augäpfel).
• Hormonstörungen.
• Tinnitus
• Allgemeine Schwäche.

In jedem Fall sind die Symptome dieser Krankheit rein individuell. Aus diesem Grund ist es so wichtig, einen Spezialisten um Hilfe zu bitten, wenn einer von ihnen erscheint. Nur eine frühzeitige Diagnose und eine rechtzeitige Behandlung helfen, Komplikationen zu vermeiden.

Diagnose der Krankheit

Um eine genaue Diagnose zu stellen, können folgende Untersuchungen erforderlich sein:

• CT-Scan oder MRI des Gehirns.
• Angiographie von Gehirngefäßen.
• EEG.
• Transkranieller Doppler.
• Punktion von Liquor cerebrospinalis.

Behandlung

Es sollte sofort gesagt werden, dass nur eine chirurgische Behandlung durchgeführt wird. Die Wahl der Taktik wird vom Arzt entsprechend dem Ort des Aneurysmas sowie dem Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen festgelegt.

Es gibt folgende Arten von Operationen:

• Endovaskuläre Intervention.
• Betrieb öffnen

Nur eine rechtzeitige Behandlung wird die Entwicklung derart schwerwiegender Komplikationen wie Aneurysma-Ruptur verhindern.

Symptome und Behandlung von saccularem Aneurysma

Aneurysma ist ein Tumor an den Wänden von Blutgefäßen, der mit Blut gefüllt ist. Das häufigste sacculäre Aneurysma. Am häufigsten wird die Krankheit bei erwachsenen Patienten, hauptsächlich bei Frauen, diagnostiziert.

Ursachen und Typen

Zunächst ist es eine genetische Veranlagung.

Kopfverletzungen können Aneurysmabildung verursachen.

Gefährdet - Patienten, die Alkohol und Drogen konsumieren. Um das Auftreten von Aneurysmen zu provozieren, kann Rauchen entstehen.

Bagulares Aneurysma kann aufgrund der folgenden Erkrankungen auftreten:

1. Hirntumore;
2. In 90% der Fälle wird die Entwicklung der Pathologie durch Arteriosklerose der Gefäße verursacht;
3. Zyste an den Nieren;
4. Hypertonie

Sie tritt aufgrund pathologischer Veränderungen in den Wänden der Blutgefäße auf. Das Blut sammelt sich im "Beutel" an. Die Wände des Schiffes werden dünn und mit der nächsten hypertensiven Krise platzen.

Bagulares zerebrales Aneurysma ist gefährlich, da es einen hämorrhagischen Schlaganfall oder sogar den Tod einer verletzten Person verursachen kann, wenn es reißt.

Je nach Herkunftsort werden folgende Typen unterschieden:

• Aneurysma der äußeren Arterie. Diese Art von Pathologie ist selten;
• Die Halsschlagader hat zwei Äste im Schädel. In diesen internen Abteilungen tritt das Aneurysma am häufigsten auf.

Symptome

Die Symptome, die das Auftreten und das Wachstum eines Arterienaneurysmas begleiten, sind sowohl vom Patienten als auch vom Arzt oft irreführend. Aneurysma verwechselt mit Herzkrankheiten, Magen-Darm-Problemen. Manchmal geht der Patient nicht zum Arzt und glaubt, er habe nur chronische Müdigkeit.

Es gibt jedoch eine Reihe von Symptomen, die auf die Pathologie der Gefäße der inneren Arterie hindeuten:

1. Der Patient wird von häufigen Kopfschmerzen und ursächlicher Übelkeit geplagt;
2. Unverträglichkeit von hellem Licht tritt auf;
3. Vision fällt ab, ein geteiltes Bild kann auftreten;
4. Häufiger Schwindel;
5. Das Gehör verschlechtert sich;
6. Ständige Ermüdung und reduzierte Leistung.

Eine recht häufige Situation ist, wenn eine Person spät von ihrer Krankheit erfährt, wenn Symptome eines zersetzten Saccuralaneurysmas auftreten und die Krankheit nicht ignoriert werden kann. Die Blutung geht einher mit akuten Schmerzen an der Bruchstelle der Wände der Halsschlagader, Bewusstseinsverlust und Paralyse verschiedener Körperteile.

Aus diesem Grund ist es so wichtig, eine "Zeitbombe" - das sacculare Aneurysma der inneren Arterie des Gehirns - zu diagnostizieren und zu behandeln.

Diagnose der Krankheit

Da bei einem kleinen Aneurysma fast keine Symptome auftreten, wird die Erkrankung bei Untersuchungen, die zu anderen Zwecken verschrieben werden, meist zufällig erkannt. Oder es wird nach dem Bruch der Gefäßwand der inneren Arterie festgestellt.

Was ist die Gefahr eines sarkularen Aneurysmas?

• Es besteht die Gefahr von Blutungen während des Bruches. Blut wird entweder in die Subarachnoidalregion oder in die Medulla gegossen, was einen hämorrhagischen Schlaganfall verursacht;
• Die Verengung der Gefäßwände der inneren Arterie kann die Blutzufuhr zum Gehirn verlangsamen und Vasospasmus verursachen;
• Entwicklung des Hydrozephalus (Ansammlung von Flüssigkeit im Liquor cerebrospinalis des Gehirns).

Moderne Diagnosen umfassen die folgenden Verfahren:

1. Angiographie - die Verwendung von Röntgenstrahlen, um eine Serie von Bildern zu erhalten. Ermöglicht die Identifizierung der Pathologie der inneren Gehirnarterie. Die Studie liefert Informationen über den Zustand der Gehirngefäße, den Grad ihrer Zerstörung, den genauen Ort des Aneurysmas oder eines gebrochenen Gefäßes. Die Angiographie wird in Röntgenräumen mit einer kleinen Menge einer speziellen Substanz durchgeführt, mit der Sie Röntgenaufnahmen des Aneurysmas machen können.
2. CT-Scan - operative Diagnosemethode. Die Computertomographie des Gehirns wird in erster Linie bei Verdacht auf Ruptur des sarkularen Aneurysmas verordnet. Mit Hilfe von CT kann erkannt werden, ob Blut in die Medulla eingedrungen ist. Für das Verfahren kann der Arzt die Blutkontraststoffe aufnehmen;
3. Die MRI liefert detaillierte und vollständige Informationen über das Auftreten eines Aneurysmas oder einer Blutung;
4. Aufnahme und Analyse von Liquor zum Nachweis von Blut. Das Verfahren wird durchgeführt, wenn ein Aneurysmabruch vermutet wird.

Behandlung

Im Anfangsstadium der Erkrankung hilft eine Behandlung mit Medikamenten, die das Blut verdünnen und die Wände des Halsschlagaderngefäßes stärken. Die Behandlung wird nur von einem Arzt verschrieben, wenn der Patient vollständig untersucht wird. Acetylsalicylsäure-haltige Vitamine werden ebenfalls verschrieben, um Arteriosklerose zu verhindern.

Das resultierende sacculäre Aneurysma des Gehirns wird nur durch Operation behandelt, um den gestreckten Teil des Gefäßes zu entfernen.

Es gibt zwei Arten der Behandlung des sarkösen Aneurysmas durch Operation:

1. Ausschnitt (Trepanation des Schädels). Die Operation erfolgt durch offenen Zugang zu den Gefäßen des Gehirns. Die traditionelle Behandlung durch Abschneiden wird allmählich durch das weniger traumatische "endovaskuläre" System ersetzt.
2. Endovaskuläre Embolisation des sacculären Aneurysmas. Ein Katheter wird in die Oberschenkelarterie am Bein eingeführt und durch den Blutstrom in die Halsschlagader des Gehirns zum Zentrum der Läsion getragen. Dann wird ein dünner Faden in den Hohlraum des Aneurysmas eingeführt - "Spirale". Es füllt den Beutel und blockiert den Blutfluss darin. Somit ist die Wahrscheinlichkeit eines Risses der inneren Arterie verringert. Der Erfolg einer solchen Behandlung beträgt laut Statistik bis zu 98% der Fälle.

Ein Gefäßchirurg vor der Operation zur Entfernung eines Aneurysmas sollte vor den Gefahren von Operationen an den Halsschlagadern warnen:

1. Erstens ist es sehr wahrscheinlich, dass die Operation nicht erfolgreich ist. Das Todesrisiko bei offenen Manipulationen an den Wänden der Blutgefäße beträgt 15 Prozent. Die Erkrankung kann durch Herzversagen verschlimmert werden. In diesem Fall ist die Operation unerwünscht.
2. Der Arzt sollte vor möglichen Komplikationen bei der Behandlung des sarkularen Aneurysmas der inneren Arterie warnen, und zwar:

• Sehstörungen, wenn sich das Aneurysma im ophthalmologischen Bereich des Gehirns befindet;
• Innerhalb von sechs Monaten nach der chirurgischen Behandlung besteht ein Schlaganfallrisiko;
• Bei großem Blutverlust kann der Patient einen hämorrhagischen Schock erleiden.

1. Bei älteren Patienten wird die Behandlung eines saccularen Aneurysmas mit chirurgischen Eingriffen nur im Falle eines Rupturens durchgeführt. Ein chirurgischer Eingriff ist auch ohne ausgeprägte Symptome der Krankheit nicht erforderlich. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass in 80% der Fälle bei einem gebrochenen Hirnaneurysma Patienten ohne chirurgische Behandlung sterben.

Das Baucharterienaneurysma wird nur operativ behandelt. Die Behandlung auf andere Weise führt nur zu einer Verschiebung des Gefäßbruchs.

Aneurysma ist kein Satz

Im Laufe der Jahre bildet sich ein Bagular Hirnaneurysma. Daher ist es möglich, das Auftreten zu verhindern, indem Sie Ihren Lebensstil im Laufe der Zeit ändern.

Mit einer genetischen Neigung zur Bildung von Aneurysmen ist es notwendig, die Faktoren zu beseitigen, die zu einem Blutdruckanstieg führen, und folgende Änderungen in Ihrem Leben vorzunehmen:

1. Hör auf zu trinken und zu rauchen.
2. Kontrollieren Sie Ihre Ernährung - ersetzen Sie geräucherte und fetthaltige Lebensmittel, rotes Fleisch durch frisches Obst und Gemüse.
3. Überwachen Sie den Cholesterinspiegel;
4. Sport treiben.

Um den Tonus der Blutgefäße zu verbessern und das Auftreten von Aneurysmen zu verhindern, können Volksheilmittel angewendet werden, jedoch nur nach Rücksprache mit dem Arzt, da einige von ihnen die Wirkung traditioneller Arzneimittel neutralisieren können.

Nun, erhöhen Sie den Tonus der Blutgefäße aus Weißdorn, Dill, Aronia und Wildrose.

Die regelmäßige Einnahme von Propolis-Tinktur hilft auch, die Elastizität der Gefäße zu erhöhen. Sie bereitet sich einfach vor. Nehmen Sie 10 Gramm Propolis in einem halben Liter Wodka und bestehen Sie zehn Tage lang an einem dunklen Ort. Tinktur wird empfohlen, 1 TL zu nehmen. jeden Tag vor den Mahlzeiten.

Das sacculäre Aneurysma des Gehirns ist daher eine äußerst gefährliche Krankheit. Sie sollten auf Ihre eigene Gesundheit achten, sich regelmäßig diagnostischen Untersuchungen unterziehen und Faktoren ausschließen, die zu pathologischen Veränderungen der Blutgefäße führen.

Merkmale des sacculären Aneurysmas

Zerebrales (zerebrales) Aneurysma - Protrusion (Schwellung) des Schwachpunkts eines Blutgefäßes aufgrund einer Beschädigung seiner Wände. Bagulares Aneurysma - intrakraniales Aneurysma in Form eines Sacks. Meist zeigt ein Zerebralaneurysma keine Symptome und bleibt bis zur Untersuchung unbemerkt. Aber manchmal bricht es ab, es wird Blut in den Schädel freigesetzt und verursacht unangenehme Symptome und Auswirkungen, einschließlich Schlaganfall.

Arten von Aneurysmen

Der Ort und welche Schiffe sie beeinflussen

• Das sacculare Aneurysma (sacculares Aneurysma) ist eine recht häufige Art des Aneurysmas und macht etwa 80-90% aller intrakraniellen Aneurysmen aus. Es ist die Ursache von Subarachnoidalblutungen (SAH). Ein solches Aneurysma ähnelt einer Beere (es wird oft als "Beere" bezeichnet), einem Glomerulus oder einem Sack, der sich an arteriellen Verzweigungen und Ästen großer Arterien an der Basis des Gehirns bilden kann (Circle of Willis);
• Spindelförmiges Aneurysma ist ein seltener Typ. Es ähnelt einer Ausbuchtung in der Arterienwand auf beiden Seiten einer Arterie oder eines Blutgefäßes, das in alle Richtungen erweitert ist. Ein spindelförmiges Aneurysma hat keinen Stiel und wird selten gerissen.

Die Arteria carotis interna versorgen die anterioren Regionen, die vertebralen Arterien die hinteren Regionen des Gehirns. Nach dem Durchlaufen des Schädels werden die rechte und die linke Wirbelarterie zu der Hauptarterie zusammengefügt. Die Haupt- und die inneren Halsschlagadern sind in einem Ring an der Basis des Gehirns miteinander verbunden, der als Willis-Kreis bezeichnet wird. Aneurysmen zerebraler Gefäße treten an den Verzweigungspunkten großer Gefäße auf, können sich aber auch in kleinen Partitionen entwickeln, sie befinden sich sowohl im vorderen Teil des Gehirns (anteriorer Kreislauf) als auch im hinteren Teil (hinterer Kreislauf). Die Krankheit kann sich auf alle Hirnarterien auswirken:

Bagular Aneurysmen werden je nach Standort in verschiedene Typen unterteilt:

• Gehirnarterie-Aneurysma - ähnelt einer Ausbuchtung oder einer kleinen Kugel in einem Blutgefäß, die wie eine Beere oder ein Beutel aussieht, der an einem Stiel hängt;
• Die A. carotis interna - ein schwacher Bereich in der Carotisarterie bewirkt das Ausbeulen eines separaten Bereichs;
• Vorderarterie der Arteria connective - Diese Art von saccularem Aneurysma ist bis zum Bruch asymptomatisch und verursacht manchmal Gedächtnisstörungen oder Funktionsstörungen des Hypothalamus.

Die meisten intrakraniellen sacculären Aneurysmen sind zutreffend (die innere Wand wölbt sich heraus). Sie bestehen aus dichten, gialisierten (gehärteten) Fasern mit einer muskulösen Wand. Wenn das Aneurysma wächst, kann es seine Form verändern, und es können sich Thromben in ihm entwickeln, wobei es zu einem Bruch kommt.

Abmessungen sacculärer Aneurysmen:

• Klein - weniger als 5 mm;
• Mittel - 6-15 mm;
• Groß - 16-25 mm;
• Riese (meistens in der A. carotis interna lokalisiert) - mehr als 25 mm.

Symptome und Anzeichen

Bagular Aneurysmen werden in der Regel während der Untersuchung des Patienten auf eine andere Erkrankung erkannt. Die Symptome treten vor dem Hintergrund des Bruches auf, können jedoch manchmal durch Druck oder Aneurysmawachstum verursacht werden. Das häufigste Anzeichen für einen Bruch ist ein starker Kopfschmerz. Das Folgende ist eine Liste möglicher Symptome:

• Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelsehen) sind mit dem Vorhandensein eines Aneurysmas der A. carotis interna verbunden.
• Gesichtsschmerz (in den Augenlidern / im Stirnbereich), starke Schmerzen im Zusammenhang mit dem Auftreten der anterior kommunizierenden Arterie;
• Fokale neurologische Symptome;
• Passt;
• Insomnia (ein häufiges Symptom auf dem Hintergrund eines Karotisaneurysmas);
• Ohnmacht oder Ohnmacht
• Schwäche oder Taubheit eines Körperteils;
• Schwindel;
• Krämpfe;
• Verwirrung in Gedanken oder psychischen Störungen;
• Übelkeit und / oder Erbrechen;
• Herzrhythmusstörungen, Tachykardie;
• Nackenschmerzen;
• Erweiterte Pupillen, unwillkürlich herabhängende Augenlider;
• Lichtempfindlichkeit;
• Kurzatmigkeit;
• Symptome eines Schlaganfalls (Sprachverlust, Geruch, Muskellähmung auf einer Körperseite oder andere Bewegungsstörungen);
• Aneurysmen der Halsschlagader können Veränderungen der Schädelknochen verursachen, die während der Untersuchung deutlich sichtbar sind.

Viele Faktoren bestimmen die Wahrscheinlichkeit, dass ein sacculäres Aneurysma blutet, das noch nicht geplatzt ist. Dazu gehören: Größe und Lage. Kleine sacculare Aneurysmen, die einheitlich groß sind, bluten seltener als große, unregelmäßige Formen, durch die das Blut in den Subarachnoidalraum (den Hohlraum zwischen den Hirnmembranen und dem mit Flüssigkeit gefüllten Rückenmark) eindringt. Dieses Phänomen wird als "Subarachnoidalblutung" bezeichnet. Je nach Blutvolumen treten folgende Symptome auf:

• Ein scharfer und heftiger Kopfschmerz dauert mehrere Stunden bis zwei bis drei Tage (akute und dann schmerzende Schmerzen gehen mit einem Ruptur des Aneurysmas der vorderen Arterienarterie einher);
• Würgen, Schwindel;
• Schläfrigkeit, Koma;
• Die Blutung der Aneurysmen der A. carotis interna und der vorderen Arteria vecnussica geht immer mit einer Abnahme der Sehkraft einher.

Dieses Phänomen wird als "hämorrhagischer Schlaganfall" bezeichnet. Zu den Symptomen gehören:

• Schwäche, Taubheit, Lähmung der unteren Gliedmaßen;
• Probleme mit der Sprache oder dem Verständnis anderer Menschen;
• Sehstörungen (bei Vorhandensein eines sarkösen Aneurysmas der A. carotis interna);
• Krampfanfälle, Krampfsyndrom.

Diagnose

• Angiographie. Eine minimal-invasive Methode, bei der mithilfe eines speziellen Farbstoffs und Röntgenstrahlen der Grad des Arterien- / Gefäßverschlusses im Gehirn ermittelt wird, um Pathologien in den Halsschlagadern oder den vorderen Arterien der Arterien zu erkennen und den Blutfluss auf Blutgerinnsel zu überprüfen. Die zerebrale Angiographie wird am häufigsten verwendet, um Probleme mit Blutgefäßen im Gehirn zu identifizieren oder zu bestätigen und zerebrale Aneurysmen, Vaskulitis, Schlaganfallursachen, vaskuläre Malformationen zu diagnostizieren;
• Analyse von Liquor cerebrospinalis. Der Test kann zur Erkennung einer Vielzahl von Erkrankungen und Erkrankungen des Gehirns verwendet werden: Meningitis, Enzephalitis, Blutungen (Blutungen) im Gehirn, Autoimmunerkrankungen, Tumoren, falls ein Aneurysma im Verdacht steht, einschließlich Ruptur, einschließlich sacculärem Aneurysma. Die Analyse wird durch Spinalpunktion durchgeführt. Weniger gebräuchliche Methoden zur Entnahme von Proben umfassen: Punktion, ventrikuläre Punktion, Bypassoperation;
• Die Computertomographie (CT) ist eine nicht-invasive Methode, mit der sacculäres Aneurysma und Blutungen nachgewiesen werden können. Röntgenbilder werden in Form eines zweidimensionalen Abschnitts des Hirnabschnitts erzeugt. Bei der CT-Angiographie wird dem Patienten ein Kontrastmittel verabreicht, um klare und detaillierte Bilder des Blutkreislaufs in den Arterien des Gehirns zu erhalten, in denen das Aneurysma am häufigsten vorkommt, - innere Karotis und anteriores Bindeglied;
• Transkranielle Doppler-Ultraschallwellen - Schallwellen werden durch das Gehirngewebe übertragen und dann von sich bewegenden Blutzellen in den Gefäßen reflektiert, sodass der Radiologe ihre Geschwindigkeit berechnen kann. Diese Methode wird häufig für eine detaillierte Untersuchung der Blutzirkulation in den Arterien verwendet (auch während Operationen am Gehirn).
• Magnetresonanztomographie (MRI). Mit den erzeugten Funkwellen und dem Magnetfeld werden Aufnahmen vom Gehirn gemacht. Die Magnetresonanzangiographie (MRA) zeigt detaillierte Bilder (2- und 3-dimensional) von Querschnitten des Gehirns und der Gefäße. Beide Methoden sind wichtig, um die Art des Aneurysmas zu bestimmen und Blutungen zu erkennen.

Behandlung

• Die chirurgische Behandlung von großen / riesigen und symptomatischen Aneurysmen umfasst eine endovaskuläre Intervention oder ein Abschneiden des Aneurysmas (kontraindiziert bei Patienten, die während der Installation von Klammern brechen können);
• Die Therapie kleiner Aneurysmen ist umstritten. Sacculare Aneurysmen von weniger als 7 mm reißen selten (meistens als Folge einer Subarachnoidalblutung), wobei nur ein Arzt entscheiden kann.

Vorbereitung auf die Operation

Inklusive Durchführung aller oben genannten Tests zur Diagnose eines Aneurysmas und Fasten vor einer Operation für 12 Stunden (Sie können kein Wasser trinken). Und auch:

• Vor der Operation wird der Arzt den Grad des intrakraniellen Blutdrucks überprüfen.
• Hypertonie ist eine Kontraindikation für eine Operation.
• Diuretika nicht erlaubt.

Chirurgische Intervention

Schauen wir uns die einzelnen Methoden genauer an:

• Drogentherapie / konservative Behandlung. Kleine, nicht explodierte Aneurysmen, die keine Probleme verursachen, müssen möglicherweise nicht behandelt werden, wenn sie nicht wachsen und asymptomatisch sind. In diesem Fall ist es wichtig, sich jährlich einer vollständigen Untersuchung des Gehirns zu unterziehen und ständig den Blutdruck und das Cholesterin zu überwachen. Dem Patienten werden Antiemetika und Anästhesiemittel (zur Linderung der Symptome, falls vorhanden), Medikamente zur Blutdruckregulierung (mit erhöhtem systolischem Druck, Risiko eines Rupturs oder Wachstums des Aneurysmas), Antiepileptika (falls Krampfanfälle vorliegen) und Calciumkanalblocker (zur Druckregulierung) verschrieben, ausgenommen das Risiko eines Schlaganfalls);
• Neurochirurgie Dem Patienten kann eine offene Mikrochirurgie empfohlen werden. Dies ist eine invasive Operationsmethode, die unter Vollnarkose durchgeführt wird. Der Chirurg führt ein Trepaning des Schädels durch, die Dura mater wird geöffnet und das Aneurysma wird sorgfältig von dem nahegelegenen Gewebe getrennt. Dann legt der Arzt eine chirurgische Klammer (normalerweise eine Titanklemme) um die Basis des sacculären Aneurysmas (Abschneiden des Aneurysmas). Die Klemme schaltet das Aneurysma aus, der Chirurg führt eine Punktion durch und entfernt Blut. Nach der Operation (die 3 bis 5 Stunden dauert) wird der Patient vier bis sechs Tage im Krankenhaus gezeigt. Die vollständige Genesung dauert in der Regel einige Wochen bis Monate.
• Endovasale Operation. Je nach Größe und Lage des sacculären Aneurysmas und Alter des Patienten kann diese Methode gewählt werden. Hierbei handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem der Schädel nicht geöffnet werden muss (dauert 1 bis 1,5 Stunden), während der Katheter (der zuvor in die Femoralarterie des Patienten eingeführt wurde) durch die Blutgefäße zum Aneurysma geleitet wird. Dann fügt der Chirurg vorsichtig Mikrokatholen (Spiralen) in den Katheter (Katheter) ein, die die Aneurysmakammer des Sacculus verstopfen, die Spiralen wirken als mechanische Barriere für den Blutfluss, sodass das Aneurysma ausgeschaltet wird. Ein Krankenhausaufenthalt nach dem Eingriff beträgt ein bis zwei Tage. Die Erholung nach der Operation dauert fünf bis sieben Tage. Vor dem Hintergrund einer Operation kann der Krankenhausaufenthalt bei Blutungen je nach Gesundheitszustand des Patienten eine bis vier Wochen dauern;
• Selten verwendet, um die Wände des Aneurysmas zu verstärken. Ihre Verschwörungen werden mit spezialisierter Gaze behandelt, wodurch sich ihre Schale verhärtet. Diese Methode wird selten angewendet, da häufig Blutungen auftreten.

Prognose der Krankheit

Der Bruch eines sarkularen Aneurysmas ist die Ursache eines tödlichen Verlaufs, einer intrazerebralen Blutung oder eines Hydrozephalus und kann zu kurzzeitigen / dauerhaften Hirnschäden führen. Die Konsequenzen für Patienten, deren Aneurysma geplatzt ist, hängen vom allgemeinen Gesundheitszustand, Alter, vorbestehenden neurologischen Zuständen (Abszess, intrakranielle Hypertonie), Lage des Aneurysmas, Schwere der Blutung, der Zeitspanne zwischen der Lücke und dem Arztbesuch ab. Etwa 40% der Menschen mit einem Bruch sterben innerhalb von 24 Stunden, weitere 25% sterben innerhalb von sechs Monaten an Komplikationen. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig. Es ist wichtig, wachsam zu sein, wenn Sie die ersten Anzeichen eines Bruchs erkennen. Menschen, die vor dem Aneurysmabruch medizinische Hilfe suchen, haben höhere Überlebensraten als diejenigen, die die Symptome der Krankheit ignorieren. 40-50% der Patienten kehren nach der Operation zu ihren normalen Aktivitäten zurück.

Die Prognosen sind im Allgemeinen positiv, so die Klinik in Boston, USA. * 50-80% aller Aneurysmen reißen nicht während des gesamten Lebens eines Menschen.

Prävention

Es besteht in der frühen Diagnose der Krankheit, wonach eine geeignete Behandlung verordnet wird. Im Allgemeinen ist ein Patient, der über das Vorhandensein eines Aneurysmas Bescheid weiß, Folgendes wert:

• Vermeiden Sie emotionalen Stress, überfordern Sie;
• Hör auf zu trinken und zu rauchen.
• Überwachen Sie Blutdruck und Cholesterin;
• Jährlich eine vollständige Untersuchung des Gehirns durchführen;
• Halten Sie eine gesunde, ausgewogene Ernährung ein (schließen Sie würzige, fette, frittierte Lebensmittel aus, essen Sie mehr frisches Obst und Gemüse);
• Nehmen Sie in die tägliche Ernährung Vitamine auf, die die Wände der Blutgefäße stärken.

Fuziformny sacculäres Aneurysma

* GCS-Score - die Anzahl der Punkte auf der Glasgow-Coma-Skala.

Diese Skalen weisen eine ziemlich enge Korrelation auf.

Derzeit werden die folgenden Kriterien für die Auswahl von Patienten für die Operation im akuten Stadium der Aneurysmruptur getroffen.

• Im Stadium I-P nach Hupt und Hess wird die Operation unabhängig von der nach der Blutung verstrichenen Zeit angezeigt.

• In den Stadien I-IV wird nach Hupt und Hess das Hauptkriterium bei der Festlegung der Indikationen für die Operation zu einem Indikator für die Dynamik des Angiospasmus: Patienten mit mäßigem oder regressivem Spasmus können mit einem sehr günstigen Ergebnis operiert werden. Es ist ratsam, die Operation von Patienten in zu unterlassen

Stadium IV mit Anzeichen eines zunehmenden oder ausgeprägten Angiospasmus, da das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen höher ist als das Risiko einer erneuten Blutung.

Die am schwierigsten zu bestimmenden Indikationen für die Operation bei Patienten mit Stadium III bei Anzeichen von zunehmendem oder ausgeprägtem Angiospasmus.

Aktive chirurgische Taktiken bei diesen Patienten scheinen angemessener zu sein, aber die Frage nach den Indikationen für die Operation sollte unter Berücksichtigung aller Faktoren im Einzelfall angegangen werden.

• Im Stadium V von Hupt und Hess ist ein chirurgischer Eingriff nur bei Patienten mit großen intrazerebralen Hämatomen angezeigt, die eine Luxation des Gehirns verursachen. Die Operation wird aus gesundheitlichen Gründen durchgeführt und kann nur auf die Entfernung von Hämatomen beschränkt sein.

Bei massiver intraventrikulärer Blutung wird die Auferlegung einer externen Kammerdrainage gezeigt.

Bei großen und riesigen Aneurysmen mit einem pseudotumorösen Verlauf hängen die Indikationen für die Operation vom klinischen Bild der Erkrankung, dem Ort und den anatomischen Merkmalen des Aneurysmas ab. Das Alter des Patienten und das Auftreten begleitender somatischer Erkrankungen sind ebenfalls von Bedeutung.

Bei gelegentlichen Aneurysmen gibt es noch keine klare Meinung zur Gültigkeit von chirurgischen Eingriffen. Es wird angenommen, dass es notwendig ist, Patienten mit Aneurysmen größer als 7 mm zu operieren. Die Indikationen für die Operation werden mit zunehmendem Aneurysma und der familiären Anfälligkeit für Blutungen (Fälle von Blutungen aus dem Aneurysma bei nahen Angehörigen) deutlicher.

Prinzipien der konservativen Behandlung von Patienten mit arteriellen Aneurysmen in der präoperativen Phase

In der kalten Periode der Krankheit ist vor der Operation keine besondere Behandlung erforderlich.

In der akuten Periode der Blutung vor der Operation sind strikte Bettruhe, Blutdrucküberwachung, Blutelektrolytzusammensetzung und ein täglicher TCD erforderlich. Die medikamentöse Behandlung ist die Verwendung von Sedativa, Analgetika, falls erforderlich - antihypertensive und milde Diuretika-Therapie. Es wird nicht empfohlen, Antifibrinolytika zu verschreiben, da sie keine wiederkehrenden Blutungen verhindern, sondern die Gehirnischämie verstärken und zur Entwicklung eines resorptiven Hydrozephalus beitragen. Die Behandlung der Patienten im Stadium III-V nach Hupt und Hess sollte auf Intensivstationen oder auf der Intensivstation erfolgen. Erforderliche Katheterisierung der zentralen Vene, Blutdrucküberwachung (der systolische Druck sollte nicht höher als 1 20-150 mm Hg sein), Herzfrequenz, Wasser- und Elektrolythaushalt, Blutosmolität, Sauerstoffversorgung des Blutes mit rechtzeitiger Korrektur der resultierenden Verletzungen. Bei unzureichender Atmung sollte der Patient in die IBL überführt werden. In einer Reihe von Kliniken werden Patienten mit ernsthaften Beschwerden in einem ventrikulären oder subduralen Schallkopf installiert, um den intrakranialen Druck zu überwachen und eine angemessene Dehydratisierungstherapie (Mannit) durchzuführen. Zur Vorbeugung von Angiospasmen werden Kalziumkanalblocker (Nimodipin) als Dauerinfusion oder als Tabletten verschrieben. Medikamente sind wirksamer, wenn Sie sie vor der Entwicklung des Vasospasmus anwenden. Bei einem bereits entwickelten Spasmus beseitigen Kalziumkanalblocker diesen nicht. Allerdings ist der Krankheitsverlauf etwas besser, was möglicherweise an ihrer neuroprotektiven Wirkung liegt. Bei der Ernennung von Calciumblockern sollte bewusst sein, dass sie insbesondere bei intravenöser Verabreichung zu einer signifikanten Blutdrucksenkung führen können.

Anästhesie

Direkte chirurgische Eingriffe bei Aneurysmen werden unter Vollnarkose durchgeführt.

Präoperative Vorbereitung

Bei der Beurteilung eines Patienten vor der Operation sollte besonders auf den Zustand des Wasser- und Elektrolytmetabolismus, den Blutdruck und dessen Stabilität, das Blutvolumen im Blutkreislauf, die Hyperthermie, den intrakraniellen Druck und das Auftreten von Krämpfen der basalen Arterien des Gehirns geachtet werden.

Hypovolämie im akuten Stadium der Subarachnoidalblutung wird in fast 50% der Fälle beobachtet, am häufigsten bei Patienten im Stadium IV-V der Hunt- und Hess-Skala. Eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens trägt zur Entwicklung oder Verschlimmerung der zerebralen Ischämie bei. Die Wiederauffüllung des zirkulierenden Blutvolumens wird mit Kristalloid- und Kolloidlösungen durchgeführt. Das Kriterium für ein akzeptables Blutvolumen ist der zentrale Venendruck von mindestens 6 bis 7 cm und der Hämatokrit von 30%.

Bei 50-100% der Patienten im akuten Stadium des Aneurysmabrisses ändern sich die EKG-Veränderungen (meist negative T-Welle und ST-Segment-Depression). Dies ist eine Folge der Freisetzung von Katecholaminen in der akuten Phase der Subarachnoidalblutung Grund, den Vorgang abzubrechen.

Arterielle Hypertonie - eine Indikation zur medizinischen Korrektur eines Blutdrucks über 150-160 mm Hg. Art., Da Bluthochdruck eine erneute Blutung aus dem Aneurysma hervorrufen kann. Die Senkung des Blutdrucks sollte begrenzt sein, da ein starker Abfall die zerebrale Ischämie verschlimmern kann, insbesondere bei intrakranialer Hypertonie und Angiospasmus. Die hypotensive Therapie kann nur mit der Normalisierung des Blutvolumens begonnen werden. Der Einsatz von Diuretika und Langzeitwirkstoffen sollte vermieden werden.

Anästhesie

Unter den in Russland gebräuchlichen Anästhesietechniken gilt die Kombination von Propofol und Fentanyl als die optimale Lösung für Operationen bei arteriellen Aneurysmen.

Es ist auch möglich, eine Operation unter Bedingungen einer neuroleptischen Algesie durchzuführen.

Die Hauptaufgaben des Anästhesisten während der Operation sind wie folgt.

• Kontrolle und notwendige Korrektur des Blutdrucks - Warnung vor Aufstieg zum Zeitpunkt der Intubation, gegebenenfalls vorübergehende Abnahme mit Freisetzung eines Aneurysmas oder Blutung.

• Schaffung günstiger Bedingungen für die Operation (Entspannung des Gehirns innerhalb der verfügbaren Grenzen).

• Schutz des Gehirns vor Ischämie, insbesondere in Fällen, in denen ein zeitweiliges Abschneiden der Arterien oder eine kontrollierte arterielle Hypotonie erforderlich sind.

Voraussetzung für die Durchführung dieser Aufgaben ist die Überwachung der Hauptkörperfunktionen und des Gehirnzustands: Pulsoximetrie, 3-Kanal-EKG, nicht-invasive und invasive Blutdruckmessung, stündliche Diurese, Messung der zentralen Körpertemperatur.

Um einen starken Blutdruckanstieg während der Laryngoskopie und der Trachealintubation nach der Deaktivierung und 3 Minuten vor der Intubation zu verhindern, werden hohe Dosen von Opioiden (z. B. 5-10 µg Fentanyl) oder eine niedrigere Dosis Fentanyl (4 mg / kg) in Kombination mit einer Nitroglycerininfusion verabreicht (Diese Kombination kann nur bei fehlender intrakranialer Hypertonie angewendet werden).

Um eine ausreichende Durchblutung des Gehirns sicherzustellen, wird der Blutdruck an der oberen Normalgrenze gehalten. Wenn der Blutdruck anfänglich auf mäßig hohe Werte erhöht wird (systolischer Blutdruck 150-160 mm Hg), sollte er nicht verringert werden. Während der Operation kann es erforderlich sein, den Blutdruck stark zu senken oder zu erhöhen. Um den Blutdruck zu senken, wird Natriumnitroprussid oder Nitroglycerin als intravenöse Infusion verwendet, und sie greifen auch auf die Bolusgabe von kurz wirkenden Anästhetika (zum Beispiel Propofol) zurück.

In den meisten Fällen ist eine kontrollierte Hypotonie für einen intraoperativen Bruch des Aneurysmas angezeigt, wenn es erforderlich sein kann, den mittleren Blutdruck für kurze Zeit auf 50 mmHg zu senken. Und noch tiefer. Zur Erhöhung des Blutdrucks wurden Phenylephrin, Ephedrin und Dopamin verwendet. Diese Präparate werden auch verwendet, um den kollateralen Blutfluss im Falle einer vorübergehenden vaskulären Beschneidung zu verbessern (im letzteren Fall wird der systolische Blutdruck um 20 bis 25 mm Hg erhöht).

Um das Trauma der Retraktion zu reduzieren und den Zugang zum Aneurysma bei zerebralem Ödem und intrakranieller Hypertonie zu ermöglichen, muss das Gehirn entspannt werden. Dies wird durch Ablassen von Flüssigkeit und Einleiten von Mannit erreicht. Während der Lumbalpunktion und der Installation der Drainage sollte die einstufige Entfernung eines großen Volumens an Zerebrospinalflüssigkeit nicht zugelassen werden, da dies zu einer Abnahme des intrakraniellen Drucks und zu einem Bruch des Aneurysmas führen kann. Die Installation einer Lumbaldrainage ist bei intrazerebralen Hämatomen mit großem Volumen kontraindiziert. Die Drainage wird erst nach dem Öffnen der Dura mater geöffnet. Um den intrakraniellen Druck zu reduzieren, können Sie eine 20% ige Lösung von Manni tol in einer Dosis von 0,5-2 g / kg verwenden. Es wird 30 Minuten lang 1 Stunde vor dem Öffnen der Dura mater injiziert, um keine signifikanten Schwankungen des intrakraniellen Drucks zu verursachen. Die Verwendung von Mannit ist bei Osmolarität über 320 mosmol / l kontraindiziert.

Verfahren zum intraoperativen Schutz des Gehirns gegen Ischämie umfassen eine moderate Hypothermie (33,5–34 ° C), die Verwendung von Barbituraten, das Aufrechterhalten des Blutdrucks an der oberen Normalgrenze und eine Erhöhung um 20–30 mm Hg. über dem Original zum Zeitpunkt des vorübergehenden Ausschnitts der das Aneurysma tragenden Arterie.

Am Ende der Operation wird der Patient schnell geweckt. Patienten mit einem schweren Anfangszustand (IV-V-Stadium nach Hunt und Hess) sowie Komplikationen während der Operation bleiben am Beatmungsgerät und werden auf die Intensivstation gebracht.

Zugang zu Aneurysmen

Erhältlich mit Aneurysmen der vorderen Abteilungen des Kreises illizieva

Der am weitesten verbreitete pterionnyje Zugang, angewandt auf die sorgfältig entworfenen Aneurysmen M. Yasargil. Mit dem Zugang ist die Silvius-Lücke in der Regel weit geöffnet, was die Notwendigkeit einer Gehirntraktion erheblich reduziert.

Für den Zugang zu den Aneurysmen der A. ventralis anterior wurde der Zugang zum bifrontalen Zugang (O. Pool) und der vordere interhemisphärische Zugang (O. Suzuki) vorgeschlagen.

Bei Aneurysmen des Karotis-Ophthalmie-Segments wird der Zugang zur Pterionalität durch die Resektion der knöchernen Strukturen der Schädelbasis - des anterioren Schrägverlaufs und des Daches des Sehnervenkanals - ergänzt. In einigen Fällen treten Anzeichen für einen orbitozygomatischen Zugang auf.

Erhältlich in Aneurysmen der hinteren Abteilungen des Kreislaufkreises und des Wirbelsäulensystems

Um sich den Aneurysmen der hinteren Segmente des Willis-Kreises und des oberen Drittels der Arteria basilaris zusammen mit dem Pterional zu nähern, verwenden Sie den zeitlichen Bereich mit der durch C h beschriebenen Inzision der Tentorialplanke. Drake im Jahr 1961

Bei Aneurysmen der mittleren und proximalen dritten Arteria basilaris werden vordere und hintere transpyramidale Zugänge mit extraduraler Resektion der entsprechenden Teile der temporalen Knochenpyramide verwendet.

Aneurysmen der Wirbelarterien und ihrer Äste werden mittels paramedianer oder sogenannter extremer lateraler (Gefäß-lateraler) Zugang freigelegt.

Hauptprinzipien des Aneurysma-Clipping

Um das Aneurysma erfolgreich zu beenden, müssen die folgenden wichtigen Bedingungen erfüllt sein.

• Entlastung in der Arterie, auf der sich das Aneurysma befindet. Dies ermöglicht, falls erforderlich, den Blutfluss darin durch das Aufbringen abnehmbarer Clips vorübergehend zu stoppen.
• Die Verteilung des Aneurysmas sollte mit seinem zervikalen Teil beginnen, wo die Wand des Aneurysmas stärker ist. In den meisten Fällen reicht das aus, um das Aneurysma mit dem am Hals befestigten Clip auszuschalten.
• Bei der Präparation von Aneurysmen müssen die umgebenden Adhäsionen akut präpariert werden, um Zugkraft und Ruptur des Aneurysmas zu verhindern.
• Bei der Isolation von Aneurysmen, die in das Medulla eingetaucht sind (Aneurysmen der vorderen Arteria vecnussi cerebralis anterior), ist es ratsam, das an das Aneurysma angrenzende Medulla zu resezieren und die Pialmembran darauf zu belassen.
• Bei der Zuweisung von Aneurysmen mit weitem Hals oder mit komplexer Konfiguration empfiehlt es sich, die Rissarterie vorübergehend zu kappen, um die Bruchgefahr zu verringern.

Vorübergehendes Abschneiden der Adduktionsarterien

Während Operationen an Aneurysmen ah kann ein zeitweiliges Abschneiden der Gefäße angewendet werden. Dies ist die effektivste Maßnahme, um das Reißen des Aneurysmas in verschiedenen Stadien seiner Freisetzung und beim Stoppen der Blutung aus einem gebrochenen Aneurysma zu verhindern. Zum temporären Clipping werden spezielle weiche Federklemmen verwendet, die die Arterienwand praktisch nicht beschädigen, sie können bei Bedarf wiederholt angebracht werden (Abb. 19-16).

Abb. 19-16. Phasen des Abschneidens des Aneurysmas unter Verwendung eines temporären Ausschnitts: a - Ein temporärer Clip an der A. carotis interna; b - einen Tunnelclip am Hals des Aneurysmas, einen temporären Clip an der A. carotis interna; In - temporärer Clip entfernt.

Die Anwendung dieser Methode ist nur möglich, wenn der Funktionszustand des Gehirns durch die Erfassung elektrischer Aktivität überwacht wird. Wenn Anzeichen von Ischämie im Bereich auftreten, in dem sich ein abgeschnittenes Gefäß befindet, muss der temporäre Clip entfernt und der Blutfluss durch das Gefäß wiederhergestellt werden. Die Dauer der zulässigen Abschaltung des Blutflusses hängt vom Zustand des Kollateralflusses ab. Es gilt als sicher, die Arterie für einen Zeitraum von höchstens 5 Minuten abzusperren.

Für das Abschneiden des Aneurysmas wird eine große Anzahl von Clips und Werkzeugen (Cliphaltern) vorgeschlagen: Yazergil, Suzuki, Drake usw., Clips (Abb. 19-17).

Abb. 19-17. Chirurgische Instrumente zum Abschneiden von Aneurysmen: a - Pistolenhalter; b - Clips zum vorübergehenden Abschneiden von unterstützenden Schiffen; permanente "Tunnel" - Clips; g - permanente Clips verschiedener Konfigurationen; d - permanente Mikroclips; e - Pinzettenhalter.

Hierbei handelt es sich hauptsächlich um Federklammern aus nicht magnetisierbaren Metallen, die die Verwendung von MRI in der postoperativen Phase ermöglichen. Clips unterscheiden sich in Größe, Krümmungsgrad und Druckkraft. Wählen Sie in jedem Fall den Clip aus, der am besten zum Ausschalten des Aneurysmas geeignet ist.

Es wird als optimal angesehen, das Aneurysma mit einem am Hals direkt an der tragenden Arterie befestigten Clip abzuschalten.

Bei Weithals-Aneurysmen müssen Sie manchmal mehrere Clips verwenden (Abb. 19-18).

Abb. 19-18. Drei Clips (angedeutet durch Pfeile) am Körper und Hals des großen Aneurysmas der A. carotis interna.

Die Größe des Gebärmutterhalses kann durch bipolare Koagulation reduziert werden. In einigen Fällen ist es möglich, den Blutfluss im Aneurysma zu stoppen, indem der Clip über den Körper gelegt wird.

Nach dem Abschneiden des Aneurysmas empfiehlt es sich, die Wand zu durchstechen und Blut aus dem Hohlraum abzusaugen. Bei einem kollabierten Aneurysma ist es einfacher, die Wirksamkeit des Abschneidens zu bewerten und sicherzustellen, dass alle an das Aneurysma angrenzenden Gefäße erhalten bleiben. Bei Bedarf kann die Position des Clips geändert werden.

Während einer Thrombose der Aneurysmahöhle ist es unmöglich, vor dem Entfernen der Blutgerinnsel ein wirksames Abschneiden durchzuführen. Um dies zu erreichen, schalten Sie den Blutfluss in der tragenden Arterie vorübergehend aus und legen Sie Clips proximal und distal des Aneurysmas an. Der Hohlraum des Aneurysmas wird geöffnet, ein Thrombus wird entfernt und das kollabierte Aneurysma wird abgeschnitten.

Andere Methoden der direkten Operationen am Aneurysma

Einige Aneurysmen wie Aneurysmen, die eine diffuse Ausdehnung der Arterie darstellen, können nicht durch Abschneiden vom Kreislauf abgeschaltet werden. In diesen Fällen können Sie die folgenden Methoden verwenden, um einen Bruch zu verhindern.

• Stärkung der Wände des Aneurysmas. Üblicherweise wird zu diesem Zweck ein Stück chirurgischer Gaze verwendet, in das das Aneurysma eingewickelt wird. Die Gaze provozierte die Entwicklung um das Aneurysma einer starken Bindegewebskapsel. Ein schwerwiegender Nachteil dieser Methode ist das reale Blutungsrisiko des Aneurysmas während der ersten postoperativen Tage.
• Arterienaneurysma abschalten Die Aufhebung des Blutflusses im Gefäß kann durch proximales Einclipsen der Arterie oder durch Einclipsen auf beiden Seiten des Aneurysmas erreicht werden (Operation "Falle" - Trapping). Solche Operationen können nur unter der Voraussetzung eines entwickelten kollateralen Blutflusses durchgeführt werden, der im Bereich der Vaskularisierung der abgeschalteten Arterie eine vollständige Hirnperfusion gewährleistet.

Manchmal, um die Bedingungen für den kollateralen Blutkreislauf zu verbessern, werden zusätzliche Operationen durchgeführt - sie erzeugen Anastomosen zwischen den Hirngefäßen (Äste der mittleren Hirnarterie) und den Ästen der A. carotis externa. Die moderne mikrochirurgische Technik ermöglicht es auch, Anastomosen zwischen den Hirngefäßen zu erzeugen, beispielsweise zwischen den vorderen Hirnarterien.

Merkmale der chirurgischen Behandlung von Aneurysmen unterschiedlicher Lokalisation

Aneurysma der A. carotis interna und ihrer Äste

Bei den Aneurysmen der Karotisarterie und ihrer Äste wird der Zugang zu den Pterionen als der beste erkannt.

Aneurysmen der A. carotis interna werden am häufigsten an der Stelle der hinteren Arterie gefunden. In den meisten Fällen haben sie einen ausgeprägten Hals, so dass sie leicht ausgeschaltet werden können. Bei der Anwendung der Clips sollte besonders darauf geachtet werden, dass neben dem Aneurysma die benachbarte vordere Zottenarterie nicht daneben ausgeschaltet wird.

Bestimmte Schwierigkeiten sind die Abschaltung von Karotisaneurysmen an der Stelle der Orbitalarterienentladung, da diese mit einem Sehnerv auf das Aneurysma überdeckt werden können. Um die Arterie und das Aneurysma besser freilegen zu können, empfiehlt es sich, den anterioren schrägen Prozess und die Wände des Sehnervenkanals zu entfernen.

Bei Aneurysmen der mittleren Hirnarterie, die sich häufig am Ort der Arterieneinteilung in die Hauptäste befinden, beginnt die Operation in der Regel mit der Dissektion der anfänglichen Abteilungen der Sylvianspalte und des nachfolgenden Entladens der Halsschlagader, dann der anfänglichen Abteilungen der mittleren Hirnarterie.

Eine solche Sequenz ist wichtig, weil sie es dem Patienten ermöglicht, die resultierende Arterie vorübergehend abzuschneiden, wenn das Aneurysma bricht. Zerrissene Aneurysmen der mittleren Hirnarterie werden häufig von der Bildung von intrazerebralen Hämatomen begleitet. Das Leeren eines Hämatoms kann helfen, ein Aneurysma zu erkennen und auszuschalten.

Aneurysmen der vorderen Konnektionsarterie unterscheiden sich durch eine Vielzahl von Optionen, abhängig von der Beziehung des Aneurysmas zur vorderen Konnektionsarterie, der Symmetrie der Entwicklung der vorderen Segmente des Willis-Kreises, der Richtung des Aneurysmas.

Für die Zugangsplanung (einschließlich des Teils) ist es äußerst wichtig, alle diese Details unter Verwendung der Fähigkeiten der klassischen Angiographie und der MRI (CT-Angiographie) zu studieren. Beim Abschneiden des Aneurysmas müssen Sie besonders auf die Sicherheit der Rückführungsarterie Gübner achten.

Aneurysmen der Perikallose-Arterien gehören zur Gruppe der relativ seltenen Aneurysmen. Ihr Merkmal - die Häufigkeit der Bildung von intrazerebralen Hämatomen und im Vergleich mit Aneurysmen anderer Lokalisation - eine seltene Entwicklung eines persistierenden Spasmus der Basalarterien. Bei Aneurysmen dieser Lokalisation ist der interhemisphärische Zugang mit der Exposition in den Anfangsstadien des Adduktionsarteriensegments am berechtigten.

Aneurysmen des vertebrobasilaren Systems

Operationen, die darauf abzielen, Aneurysmen dieser Lokalisation abzuschalten, werden als die technisch komplexesten eingestuft.

Die Hauptgruppe besteht aus Aneurysmen der Gabel der Arteria basilaris. Für den Zugang zu den Aneurysmen dieser Lokalisation werden zwei hauptsächliche Ansätze verwendet: pterionales und substerales transientorielles.

Beim Pterionalzugang wird im Anfangsstadium die Präparation der 6-Hohlraum-Abschnitte der Sylvianspalte mit der Freisetzung des Supraclinoidsegments der A. carotis interna durchgeführt. Der Chirurg führt einen weiteren Vorschub zur Gabel der Arteria basilaris entlang der hinteren Arterienarterie und dem N. oculomotorus (letzterer am Ausgang des Hirnstamms befindet sich zwischen den Anfangsabschnitten der A. cerebralis posterior und A. cerebellaris superior).

Bei einer niedrigen Lage der Hauptarterienverzweigung kann es erforderlich sein, den hinteren schrägen Prozess zu resezieren.

Der entscheidende Moment der Operation - die Auswahl des Halses des Aneurysmas und das Auflegen von Clips. Es ist äußerst wichtig, dass zusammen mit dem Aneurysma die perforierenden Arterien, die sich von der hinteren ventralen Fläche der Anfangsabschnitte der hinteren Hirnarterien erstrecken, nicht abgeschnitten werden. Die größte der perforierenden Arterien ist Striothalamus. Ihre Schädigung kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Perforationsarterien können fest zusammenpassen und sogar mit der Wand des Aneurysmas zusammenwachsen. In schwierigen Fällen ist das vorübergehende Abschneiden des Hauptarterienstammes berechtigt, um Bedingungen für eine gründlichere Dissektion zu schaffen.

Der kanadische Neurochirurg Charles Drake, der die größte Erfahrung in der Behandlung von Aneurysmen des vertebrobasilären Systems hatte, entwickelte einen subtilen Ansatz für die Zerlegung der Tentoriumplanke, um Aneurysmen der Gabel und das obere Drittel der Hauptschlagader freizulegen. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von basalen Ansätzen mit Resektion einzelner Abschnitte der Schläfenbeinpyramide vorgeschlagen, die die Möglichkeiten der Freilegung basilarer Aneurysmen, Wirbelarterien und ihrer Äste erheblich erweitert.

Aneurysmen der Wirbelarterie sind am häufigsten an der Entladungsstelle der hinteren unteren Kleinhirnarterie lokalisiert, viel seltener am Zusammenfluss der Wirbelarterien.

Die Position der Aneurysmen des Mundes der hinteren unteren Kleinhirnarterie ist äußerst variabel, was der Variabilität des Rücktritts des Gefäßes von der Wirbelarterie entspricht.

Die Hauptaufgabe beim Abschalten von Aneurysmen dieser Lokalisation ist es, den Blutfluss in der hinteren unteren Kleinhirnarterie zu erhalten, da das Herunterfahren zu schweren Durchblutungsstörungen im Hirnstamm führt.

Für den Zugang zu Aneurysmen der A. vertebralis wird in der Regel ein Paramedian-Zugang mit teilweiser Resektion des Atlasarms verwendet.

Wenn es nicht möglich ist, den Hals des Aneurysmas zu kappen, führen Sie die Operation PROK 'maximales Abschneiden der A. vertebralis unterhalb des Ausflusses der A. cerebellaris ci ce bella im unteren Rücken durch.

Große und riesige Aneurysmen

Das Herunterfahren großer (> 1 cm Durchmesser) und insbesondere riesiger (> 2,5 cm) Aneurysmen ist besonders schwierig, da häufig der Gebärmutterhals fehlt, funktionell wichtige Gefäße vom Aneurysma abgelenkt werden und häufig eine Thrombose der Höhle auftritt. All dies macht das Abschneiden solcher Aneurysmen schwierig und oft unmöglich.

Die häufigste Lokalisation solcher Aneurysmen sind die infraklinoiden und ophthalmischen Teile der A. carotis interna. Um große und riesige Aneurysmen auszuschalten, ist es häufig erforderlich, die führende Arterie abzuschalten, wenn verlässliche Anzeichen für einen ausreichenden Kollateralfluss vorliegen.

Ein effektives Abschneiden solcher Aneurysmen ist häufig nicht möglich, ohne die Aneurysmahöhle zu öffnen und Blutgerinnsel zu entfernen. Um den Blutfluss durch die tragende Arterie aufrechtzuerhalten, ist es manchmal notwendig, das Lumen des Gefäßes mit Hilfe spezieller Tunnelclips auszubilden. Bei gigantischen Aneurysmen der A. carotis interna kann in einigen Fällen die Methode des Ausschnitts des Aneurysmas unter Blutaspirationsbedingungen aus dem Aneurysma selbst und aus der Carotisarterie erfolgreich angewendet werden. Dazu wird ein Doppellumenkatheter von der Halsseite in die Arteria carotis interna eingeführt, durch einen Kanal, in den ein Ballon in die Carotisarterie eingelegt wird, um das Lumen vorübergehend zu verschließen, und durch den anderen wird Blut abgesaugt.

Eine einfachere Lösung für das Problem besteht darin, den Ballon der A. carotis interna proximal zum Aneurysma auszuschalten. Bei Insuffizienz der Kollateralzirkulation wird vorübergehend eine Anastomose zwischen der oberflächlichen Temporalarterie und einem Zweig der mittleren Hirnarterie erzeugt.

In einigen Kliniken, um riesige und einige schwer erreichbare Aneurysmen auszuschalten, werden Operationen am "trockenen Gehirn" unter tiefen Hypothermie und Kardioplegie durchgeführt.

Abb. 19-19. Multiple zerebrale vaskuläre Aneurysmen (durch Pfeile angedeutet): paraklinoidales Aneurysma der A. carotis interna rechts, supraclinoides Aneurysma der A. carotis interna rechts, zwei Aneurysmen der mittleren cerebralen Arterie links (digitales Subtraktionsangiogramm, Direktprojektion).

Operationen für mehrere Aneurysmen

Multiple Aneurysmen treten in etwa 30% der Fälle auf (Abb. 19-19). Die Hauptaufgabe besteht darin, das Aneurysma zu identifizieren, das die Blutung verursacht hat.

Es muss in erster Linie vom Blutkreislauf abgestellt werden.

Die Möglichkeiten der modernen Chirurgie ermöglichen es Ihnen, mehrere Aneurysmen von einem Zugang aus gleichzeitig zu deaktivieren, wenn sie einseitig angeordnet sind.

Darüber hinaus ist es mit Hilfe des pterionalen Zugangs möglich, einige kontralaterale Aneurysmen auszuschalten.

Wenn der Zustand des Patienten dies zulässt, ist es ratsam, alle Aneurysmen gleichzeitig (von einem oder mehreren Zugängen) auszuschalten.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen

Ein intraoperativer Bruch des Aneurysmas ist besonders in den Anfangsstadien der Operation gefährlich, wenn der Chirurg die entstehende Arterie nicht für das vorübergehende Beschneiden freigeben kann. Diese Komplikation macht es möglicherweise unmöglich, den Vorgang erfolgreich abzuschließen. Die Vermeidung von Brüchen ist ein vollwertiges Anästhesiemanagement und eine technisch vollständige Implementierung aller Operationsschritte. Eine der wichtigsten Methoden, um diese gefährlichste Komplikation zu verhindern, ist das zeitweilige Abschneiden der Adduktionsarterie oder ein vorübergehender Blutdruckabfall zum Zeitpunkt der Abgabe des Aneurysmas.

Schalten Sie die Blutversorgung der Hirngefäße ab. Dies kann als Folge des Klemmens der führenden Arterie oder ihrer Äste (einschließlich perforierender Arterien) mit einem Clip auftreten. Am gefährlichsten ist das erzwungene Herunterfahren der Arterien, wenn es unmöglich ist, die Blutung eines gebrochenen Aneurysmas zu stoppen. Zur intraoperativen Kontrolle der Durchgängigkeit der an das Aneurysma angrenzenden Arterien kann die intraoperative Dopplerographie verwendet werden.

Wenn die Arterie in den Clip gerät, sollte dieser nach Möglichkeit entfernt und erneut angelegt werden (Abb. 19-20).

Abb. 19-20. Beschneidung des Halses des paraklinoiden Aneurysmas der rechten A. carotis interna (veA) a - Gemäß der intraoperativen TCD klemmen die Äste der Klammer die vordere Zottenarterie (PVA (angedeutet durch einen Pfeil)); b - nach dem Umordnen der Klammern ist sie an der Entladestelle der anterioren Zottenarterie deutlich sichtbar (durch die Pfeile angegeben).

Postoperative Komplikationen

In der frühen postoperativen Phase sind die Hauptkomplikationen mit einem Anstieg des Angiospasmus, der Ischämie und des Hirnödems bei Patienten verbunden, die in der akuten Blutungsphase operiert wurden (Abb. 19-21), sowie mit der Entwicklung einer Ischämie während eines längeren vorübergehenden Clipping der Arterien oder deren Abschaltung während der Operation.

Abb. 19-21. Multiple Ischämieherde in den Becken sowohl der vorderen als auch der mittleren Hirnarterien aufgrund eines ausgeprägten diffusen Angiospasmus.

Zuverlässige Methoden zur Verhinderung und Beseitigung eines entwickelten Angiospasmus gibt es derzeit nicht. Setzen Sie nach der Operation die Einführung von Nimodipin bis zum 10-14. Tag nach Subarachnoidalblutung fort. Wenn das Aneurysma ausgeschaltet ist, können Sie mit der "3H-Therapie" beginnen, einschließlich der Entstehung von arterieller Hypertonie, Hypervolämie und Hämodilution. Für seine Umsetzung mit vazopressorischen, kristalloiden und kolloidalen Lösungen.

Bei der "3H-Therapie" oder deren Elementen sollten die folgenden Prinzipien beachtet werden.

• Die Therapie wird unter Bedingungen der Überwachung der wichtigsten physiologischen Indikatoren und Indikatoren für den Zustand des zerebrovaskulären Systems durchgeführt. Es ist ratsam, einen Katheter in die Lungenarterie einzubauen, um den Druck zu bestimmen, um Lungenödem zu verhindern.
• "3H-Therapie" wird nicht empfohlen bei Patienten mit schwerem Hirnödem.
• Der Blutdruck sollte schrittweise erhöht werden, der maximale systolische Blutdruck sollte 240 mm Hg nicht überschreiten und der zentrale Venendruck 8-12 cm Wasser.
• Bei der Hämodilution muss ein Hämatokrit von mindestens 30-35% eingehalten werden.
• Wenn laut TCD Anzeichen einer Auflösung des Angiospasmus vorliegen, sollte die Therapie schrittweise abgebrochen werden.

Zur Behandlung eines symptomatischen Angiospasmus kann Papaverin intraarteriell in Kombination mit einer Ballonangioplastie verabreicht werden. Die Anzahl der Patienten, bei denen diese Methode angewendet werden kann, beträgt etwa 10% der operierten Patienten.

Zur Behandlung von Hirnödem wird hauptsächlich Mannit verwendet, vorzugsweise unter Kontrolle des intrakranialen Drucks unter Verwendung eines Sensors.

Um die Auswirkungen von zerebraler Ischämie zu vermeiden und zu reduzieren, wird empfohlen, Antioxidantien und Neuroprotektoren zu verwenden.

Die Verschlechterung der Patienten kann auf die verzögerte Entwicklung des Hydrozephalus zurückzuführen sein (Abb. 19-22). In solchen Fällen ist es notwendig, das Problem der Durchführung eines Shunt-Vorgangs an dem Flüssigkeitssystem zu lösen.

Abb. 19-22. Posthemorrhagischer Hydrozephalus.

ENDOVASKULÄRE OPERATIONEN

Die endovaskuläre Behandlung von Aneurysmen wurde zunächst durchgeführt, indem der Hohlraum des Aneurysmas mit einem darin eingesetzten Ballon gefüllt wurde. In den letzten Jahren hat sich die Technik des Verschlusses des Aneurysmas unter Verwendung von ablösbaren Mikrospiralen verbreitet. In einigen Fällen wird bei gigantischen Aneurysmen die Methode der proximalen Okklusion eines Trägergefäßes mit einer vorläufigen Untersuchung des kollateralen Blutflusses angewendet.

Aneurysmen mit abnehmbaren Mikrospulen ausschalten

Mikrospiralen bestehen aus Wolfram- oder Platindraht. Sie haben unterschiedliche Durchmesser und Längen, die je nach Größe des Aneurysmas ausgewählt werden. Die mit dem Drücker verbundene Spirale wird durch einen zuvor eingesetzten Mikrokatheter, dessen Position durch Angiographie gesteuert wird, an das Aneurysma abgegeben. Es gibt zwei Systeme zur Trennung der Helix - elektrolytisch und mechanisch.

• Im elektrolytischen System ist die Spule fest mit dem Drücker verbunden und wird nach dem Einbau der Wendel in das Aneurysma durch elektrolytische Mittel von diesem getrennt. In diesem System können Sie vor der Trennung des Mikrospirals seine Position ändern oder durch eine andere Spirale ersetzen.

• In der Mechanik ist die Helix mittels einer speziellen Greifvorrichtung mit dem Schieber verbunden und wird unmittelbar nach dem Verlassen des Mikrokatheters im Aneurysma getrennt.

Die Operation wird in den meisten Fällen unter Lokalanästhesie und neuroleptischer Algesie durchgeführt. Eine Vollnarkose wird bei Patienten mit psychomotorischer Agitation angewendet.

Zuerst wird ein Mikrospiral der größten Größe eingeführt, um ein intraaneurysmisches Gerüst zu bilden. Kürzere Mikrospiralen werden eingeführt, um den zentralen Teil des Aneurysmasacks innerhalb des durch die erste Mikrospirale gebildeten Skeletts zu füllen. Wenn das Aneurysma voll ist, ist der Eingriff abgeschlossen (Abb. 19-23).

Abb. 19-23. Abschalten des Aneurysmas der Hauptarterienverzweigung mit Spiralen: a - linksseitige Wirbelangiographie in direkter Projektion; b - Kontrolle der linksseitigen Wirbelangiographie in einer direkten Projektion (der Pfeil zeigt Mikrospiralen in der Aneurysmahöhle an).

Der Mikrokatheter wird langsam aus dem Aneurysma entfernt. Die Kontrollangiographie, mit der die Vollständigkeit der Abschaltung des Aneurysmas festgestellt werden kann, wird direkt nach der Operation und nach 3 bis 12 Monaten durchgeführt.

Die Hauptbedingung für die Verwendung von Mikrospulen, insbesondere mechanischen Systemen, ist das Vorhandensein eines engen Halses, wenn das Verhältnis der Größe des Halses und des Bodens des Aneurysmas 1: 2 beträgt. Optimalerweise überschreitet die Halsgröße 4 mm nicht.

Die Verwendung von Spiralen wird für kleine und riesige Aneurysmen sowie für Aneurysmen mit weitem Hals nicht empfohlen. Ein endovasaler Verschluss des Aneurysmas ist bei schwerem Angiospasmus schwierig, insbesondere bei Aneurysmen in der anterioren Verbindungsarterie.

Endovaskuläre Operationen unter Verwendung von Mikrospiralen eignen sich am besten für Aneurysmen, die bei direkten chirurgischen Eingriffen, insbesondere bei Hauptarterienaneurysmen, bei älteren Patienten mit belastetem somatischem Status, bei Patienten mit akuter Subarachnoidalblutung, deren direkter Eingriff nicht möglich ist, schwieriger sind (IV- V stage von Hunt und Hess).

Eine vollständige Okklusion der Aneurysmahöhle mit Spiralen (100%) kann bei etwa 40% der Patienten erreicht werden. In etwa 15% der Fälle macht das vollständige Anhalten des Aneurysmas weniger als 95% seines Volumens aus.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind mit einem Ruptur des Aneurysmas während der Operation, Perforation der Aneurysmawand mit der Helix, Thromboembolie der Äste der Hirnarterien aus der Aneurysmahöhle, teilweiser oder vollständiger Verschluss des Stützgefäßes mit Entwicklung einer zerebralen Ischämie verbunden.

Postoperative Komplikationen unmittelbar nach der Operation sind mit einem Anstieg des Angiospasmus und der zerebralen Ischämie während Operationen in der akuten Phase der Subarachnoidalblutung und mit der zerebralen Ischämie infolge intraoperativer Komplikationen verbunden.

In der Langzeitperiode nach der Operation besteht die Gefahr einer erneuten Blutung bei unvollständiger Stilllegung des Aneurysmas. In diesem Zusammenhang wird allen Patienten empfohlen, die angiographische Untersuchung 6 Monate nach der Operation zu kontrollieren und erforderlichenfalls erneut einzugreifen.

Im Allgemeinen beträgt die Häufigkeit von Komplikationen, wenn das Aneurysma durch Spiralen ausgeschaltet wird, etwa 10-15%.

Chirurgische Behandlung von Aneurysmen

Das Ergebnis der Behandlung von Patienten mit arteriellen Aneurysmen hängt in erster Linie vom Stadium der Entwicklung der Erkrankung ab.

Bei direkten Operationen in der kalten Jahreszeit ist die Sterblichkeit praktisch nicht vorhanden.

Todesfälle und schwere Komplikationen, die zu Behinderungen führen, werden hauptsächlich bei Patienten mit großen und riesigen Aneurysmen sowie Aneurysmen des vertebrobasilaren Beckens erfasst.

Bei der Behandlung von Patienten in der Akutphase variiert die postoperative Mortalität in den besten Kliniken um 10% und die Gesamtmortalität unter Berücksichtigung von Patienten, die aufgrund eines hohen Risikos nicht operiert wurden, liegt bei etwa 20%. Letztere ist jedoch deutlich geringer als die erwartete Mortalität ohne chirurgischen Eingriff.

Von den überlebenden Patienten bleiben etwa 7% behindert und benötigen ständige Pflege. Gleichzeitig können bis zu 80% der Patienten nach der Operation einen selbstständigen Lebensstil führen und etwa 40% kehren zur Arbeit zurück.

Die postoperative Mortalität bei direkten und endovaskulären Operationen im akuten Stadium ist in etwa gleich und das Ausmaß der Behinderung ist bei endovaskulären Interventionen etwas niedriger.