Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfällen - Typen und Indikationen

Schlaganfälle haben erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung und sind weltweit die dritthäufigste Todesursache.

Der ischämische Schlaganfall ist eine der Hauptursachen für eine schwere Erkrankung des Erwachsenen nach dem Schlaganfall.

Die Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall soll die negativen Symptome eines Schlaganfalls und die Wahrscheinlichkeit einer Behinderung des Patienten verringern.

Was ist eine thrombolytische Therapie?

Ein ischämischer Schlaganfall tritt in der Regel aufgrund eines intravaskulären Thrombus auf, der den zerebralen Blutfluss blockiert.

Nach dem Schlaganfall können die den ischämischen Kern umgebenden Neuronen für eine bestimmte Zeit lebensfähig bleiben.

Die Zerstörung der Hirnzellen nach der Ischämie erfolgt allmählich, und die Wiederherstellung des Blutflusses durch seine frühe Korrektur kann geschädigte Neuronen retten.

Blutgerinnsel, die den zerebralen Blutfluss blockieren, können lysiert (aufgelöst) werden. Die Thrombolyse (thrombolytische Therapie) wird durch Auflösen von Blutgerinnseln (Thrombus) durchgeführt, wobei das Blutgefäß mit Thrombolytika blockiert wird.

Thrombolyse ist eine Art pharmakologischer Therapie, die auf die Wiederherstellung des Blutflusses in einem Gefäß abzielt, indem ein Blutgerinnsel unter der Wirkung verschiedener Wirkstoffe im Gefäßbett gelöst wird.

Die Thrombolyse bei akutem ischämischem Schlaganfall ist eine wichtige Intervention, die eine Behinderung reduzieren kann.

Die thrombolytische Therapie wird durchgeführt, indem eine alteplase (g-TAP), eine Substanz, die zur Gruppe der Thrombolytika gehört, in die Venen eines Patienten eingeführt wird.

Alteplase bewirkt die Umwandlung von inaktivem Plasminogen in die aktive Form von Plasmin, die die Fibrinthrombolyse durch Spaltung fördert.

Das Lyseverfahren wird durchgeführt, indem 0,9 mg Alteplase (g-TR) 60 Minuten lang (jedoch nicht mehr als 90 mg) pro Kilogramm Patientengewicht in den Blutstrom des Patienten injiziert werden, während 10% als Bolus verabreicht werden.

Es gibt zwei Arten von Thrombolyse, die darauf abzielen, ein blockiertes Gefäß von einem Thrombus zu befreien.

Thrombolyse mit Thrombolytika

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (eine Klasse von Medikamenten, die Activase enthält);
• Tenekteplazu;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Abhängig vom Bild der Schlaganfallentwicklung kann der Arzt eine der aufgeführten Optionen für die medikamentöse Behandlung wählen.

Das Medikament wird normalerweise durch einen langen Katheter injiziert, der in ein Blutgefäß direkt an die Stelle der Bildung eines Blutklumpens geleitet wird, um das Medikament direkt an die Stelle der Blockierung des Gefäßes abzugeben.

Während der Thrombolyse verwendet der Arzt die Röntgentomographie, um zu sehen, wie sich ein Blutgerinnsel auflöst. Wenn das Blutgerinnsel relativ klein ist, kann der Lizing-Vorgang mehrere Stunden dauern. Es kann mehrere Tage dauern, um eine schwere Verstopfung des Gefäßes zu behandeln.

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Mechanische Thromboembolie

Ärzte können auch eine andere Art der Thrombolyse wählen, die als mechanische Thromboembolie bezeichnet wird.

Während dieses Vorgangs wird ein langer Katheter mit einer Spitze mit einer kleinen Manschette und einer Schwenkvorrichtung in ein Blutgefäß eingeführt.

Zur physikalischen Zerstörung eines Blutgerinnsels wird ein Hochgeschwindigkeits-Flüssigkeitsstrahl oder Ultraschallstrahlung verwendet.

Indikationen und Kontraindikationen

Eine thrombolytische Therapie, die auf die Wiederherstellung des zerebralen Blutflusses abzielt, hat sich bei einigen Patienten mit akuter zerebraler Ischämie als vorteilhaft erwiesen und kann zur Beseitigung oder Verbesserung des akuten neurologischen Defizits führen.

Das akute neurologische Defizit bei Schlaganfällen umfasst eine unzureichende Beweglichkeit der Gliedmaßen und des Körpers des Patienten sowie Änderungen in seinem intellektuellen, sensiblen und emotionalen Bereich.

Es gibt zwei Gesichtspunkte zur Implementierung der thrombolytischen Therapie, basierend auf statistischen Daten:

1. Die Thrombolyse wirkt sich günstig auf die Symptome des Gehirns aus.
2. Das erhöhte Risiko einer intrakraniellen Blutung während einer thrombolytischen Therapie lässt die Mortalität auf demselben Niveau.

Studien mit Schlaganfallpatienten und Patienten, die eine thrombolytische Therapie erhalten haben, zeigen Folgendes an:

1. Eine intravenöse fibrinolytische Therapie in den ersten 3 Stunden nach dem Einsetzen eines ischämischen Schlaganfalls bietet bei praktisch allen Patienten mit einem potenziell behindernden Mangel signifikante Vorteile.
2. Eine intravenöse fibrinolytische Therapie für 3-4,5 Stunden nach Beginn eines Schlaganfalls bietet moderate Vorteile, wenn sie bei allen Patienten mit einem potenziell behindernden Mangel angewendet wird.
3. Eine intraarterielle fibrinolytische Therapie im Zeitraum von 3 bis 6 Stunden bietet moderate Vorteile, wenn sie bei allen Patienten mit potenziell behinderndem Mangel und thrombotischem Verschluss der großen Hirnarterie angewendet wird.
4. Durch die rechtzeitige MRT des Hirninfarktkerns des Patienten (irreversibel geschädigtes Gewebe) und Penumbra (noch zu rettendes Risikogewebe) kann der therapeutische Ertrag einer lytischen Therapie erhöht werden, insbesondere von 3 bis 9 Stunden.

Die wichtigsten Hindernisse für die Thrombolyse sind:

1. Mangelndes öffentliches Bewusstsein und Unzugänglichkeit medizinischer Notfalldienste.
2. Etwa 80% der Notfallpatienten fallen aus der „Zeitspanne“ der Wirksamkeit dieser Therapie heraus, dh sie kommen 4,5 Stunden nach Auftreten der ersten Anzeichen eines Schlaganfalls in der Abteilung an.
3. Nach dem bildgebenden Verfahren mittels MRI sind etwa 70% der Patienten von den Kandidaten für die Behandlung ausgeschlossen. Etwa 60% von ihnen hatten eine intrakranielle Blutung, 14% hatten einen vorübergehenden ischämischen Anfall und eine Verbesserung der neurologischen Symptome, etwa 6% der Patienten wollten der Thrombolyse nicht zustimmen, 5,7% der Patienten hatten eine Diagnose einer metabolischen Störung (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hyponatriämie) ).
4. Andere Gründe für den Ausschluss von der Behandlung sind der Postictus-Status des Patienten, eine kürzlich durchgeführte Thrombolyse, kürzliche Operationen, die Verzögerung des Kontakts mit dem Radiologen und oftmals keine Zeit, um die notwendige Entscheidung mit den Angehörigen des Patienten zu treffen. Ein weiteres schwieriges Thema der thrombolytischen Therapie ist wirtschaftlich. Die Kosten für Medikamente und Maßnahmen sind recht hoch.

1. Es dauerte nicht mehr als 3 bis 4,5 Stunden nach dem Einsetzen der Schlaganfallsymptome.
2. Die hämorrhagische Natur des Schlaganfalls ist ausgeschlossen und die Gefäßblutung ist garantiert ausgeschlossen.
3. Der Patient hat ein erhebliches neurologisches Defizit, das mit einem Schlaganfall im Gehirn zusammenhängt.

Fazit

Thrombolyse bei akutem ischämischem Schlaganfall, obwohl im Allgemeinen günstig mit einem hohen neurologischen Defizit behandelt, ist nach Meinung vieler Ärzte ein umstrittener Eingriff, der Risiken aufweist, die mit den Vorteilen einer thrombolytischen Therapie vergleichbar sind.

Die Einführung normaler Rehabilitationsprogramme im Zusammenhang mit Schlaganfällen, um eine Reihe von neurologischen Problemen zu beseitigen, die im Anfangsstadium der Erkrankung auftreten.

Viele Krankheiten haben psychosomatische Ursachen. Schlaganfall-Psychosomatik - wie Eifersucht, Hass und der Wunsch, etwas zu erreichen, kann zu einer gefährlichen Krankheit führen.

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Verwendung der Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall: Indikationen und Kontraindikationen, Typen

Der ischämische Schlaganfall ist eine kritische Pathologie, bei der der zerebrale Blutkreislauf leidet und dadurch die Ernährung bestimmter Teile des Gehirns gestört wird (abhängig von der Lokalisation des Gefäßproblems). Die Ursache eines ischämischen Schlaganfalls ist eine Blockade der Hirnarterie durch einen abgelösten Thrombus. Um dieser Situation abzuhelfen, verwendet die moderne Medizin die Thrombolyse bei einem ischämischen Schlaganfall. Was eine Methode ausmacht und in welchen Fällen ausgeführt wird, analysieren wir in unserem Material.

Indikationen für die Verwendung von Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall

Thrombolyse wird als Einführung von speziellen Präparaten - Thrombolytika - in das Lumen der Arterie bezeichnet, die den entstehenden Thrombus auflösen und dadurch die Blutversorgung des Gehirns wiederherstellen sollen.

Grundlage dieses Verfahrens ist die verstärkte Aktivierung von Plasminogen im Blut des Patienten und seine anschließende aktive Übertragung in den Zustand von Plasmin. Diese Substanz neutralisiert aktiv die Vernetzung aller vorhandenen Fibrinmoleküle, wodurch die Integrität des entstehenden Thrombus sichergestellt wird.

Indikationen für ein Thrombolyseverfahren bei Schlaganfall sind:

• Ischämischer Schlaganfall durch CT oder MRI des Gehirns bestätigt.
• Das Zeitintervall zwischen dem Beginn der Apoplexie und der Aufnahme des Patienten im Krankenhaus beträgt nicht mehr als 4 Stunden.
• Führen Sie eine gründliche Diagnose des Patienten durch.
• Der Patient hat keine absoluten Kontraindikationen für die Therapie.

Wichtig: Wenn bei einem hämorrhagischen Schlaganfall irrtümlich eine Thrombolyse durchgeführt wird, ist dies aufgrund vermehrter Blutungen während der Verabreichung von Medikamenten tödlich.

Grundlagen der Thrombolyse

Die thrombolytische Therapie bei einem ischämischen Schlaganfall wird unter Beachtung aller nachstehend aufgeführten Prinzipien und Prinzipien durchgeführt:

1. Krankenhausaufenthalt für einen Patienten mit Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall spätestens 2-3 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls. Eine weitere Stunde ist für die genaue Diagnose vorgesehen.
2. Die Anwesenheit einer speziellen Intensivstation mit allen notwendigen Geräten in der Klinik.
3. Durchführung aller notwendigen Diagnosemaßnahmen für eine genaue Diagnose.
4. Untersuchung des Patienten durch einen Neurologen und Beurteilung aller Körperfunktionen.
5. Untersuchung des Patienten anhand der NIH-Hubskala. Mit insgesamt 25 Punkten auf einer Skala ist die Thrombolyse für den Patienten grundsätzlich kontraindiziert.
6. Durchführung allgemeiner und biochemischer Blutuntersuchungen auf Gerinnung, Glukose und andere Parameter.
7. Langsame Einführung thrombolytischer Arzneimittel in den Pool eines Gefäßes, das durch ein Blutgerinnsel verstopft ist.

Wichtig: Mit der schnellen Einführung des Arzneimittels in einen Patienten bilden sich ein oder mehrere neurologische Faktoren zurück. Das sind zerebrovaskuläre Erkrankungen. Der Patient kann an Sprache, Sehvermögen, Muskeltonus, Empfindlichkeit usw. leiden.

Abhängig von der Möglichkeit der Lokalisation eines Blutgerinnsels im Gefäßbett des Gehirns können Ärzte eine der Arten der Thrombolyse verwenden:

• Selektiv (lokal, Katheter, intraarteriell). Das Medikament mit dieser Methode des Verfahrens wird unter Verwendung eines Katheters im unmittelbaren Bereich der Lokalisation eines Blutgerinnsels eingeführt. Die Prozedur dauert etwa zwei Stunden. Während dieser ganzen Zeit wird das thrombolytische Medikament unter der Kontrolle der zerebralen Angiographie langsam in das Gefäß injiziert. Das heißt, der Arzt überwacht den Zustand des Blutgerinnsels und der Blutgefäße mit Röntgenstrahlen. Die selektive Methode hat mehrere Vorteile: keine Notwendigkeit für die Gewebedissektion, hohe Genauigkeit und lokale Auswirkungen auf den Thrombus. Aufgrund der lokalen Verabreichung des Arzneimittels wird seine Dosis signifikant reduziert. Dies verringert das Risiko zusätzlicher Blutungen.
• Systemisch Es wird verwendet, wenn der Ort eines Blutgerinnsels nicht bestimmt werden kann. Das Medikament wird mit Hilfe der Pipette in die Blutbahn injiziert. Das Medikament wirkt im gesamten Blutkreislauf und löst alle Blutgerinnsel auf. Die Dauer des Eingriffs beträgt etwa eine Stunde. Das Risiko einer zusätzlichen Blutung ist jedoch zu groß, da das Medikament in großem Umfang wirkt und mit dem Blutkreislauf im ganzen Körper zirkuliert.

Thrombolytika

Verwenden Sie bei der Thrombolyse häufiger solche Arzneimittel-Thrombolytika:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" oder "Metalise". Arzneimittel der dritten Generation, die auf Jet-Art in den Blutkreislauf gelangen dürfen.
• "Streptokinase" und "Urokinase". Alte Drogen, die heute extrem selten verwendet werden. Als Folge der Einnahme dieser Medikamente werden im Körper des Schlaganfallopfers ausgeprägte allergische Reaktionen festgestellt.
• "Prourokinase." Wirksames und gleichzeitig schnell wirkendes Medikament. In einigen Fällen kann es jedoch zu Gehirnblutungen kommen.
• "Alteplaza" und "Aktilize". Um einen schnellen positiven Effekt zu erzielen.

Kontraindikationen für die Thrombolyse

Es ist zu wissen, dass Thrombolyse Anzeichen und Kontraindikationen für einen Schlaganfall hat. In diesem Fall sind alle Kontraindikationen in absolute und relative unterteilt. Vom absoluten gehören:

• Hämorrhagischer Schlaganfall (einschließlich Subarachnoidea).
• Geringfügige Symptome von neurologischen Erkrankungen und die rasche Verbesserung des Zustands des Patienten.
• Wiederholter ischämischer Schlaganfall.
• Coma.
• Erkennung von Tumoren, Zysten, Abszessen im Körper des Patienten.
• Herzinsuffizienz in der Geschichte, die mindestens 10 Tage vor dem Schlaganfall auftrat.
• Epilepsie in der Krankengeschichte des Patienten.
• Pathologie der Hirnvenen, bei der ihr Zusammenhang festgestellt wird.

Die relativen Kontraindikationen der Thrombolyse umfassen die folgenden Bedingungen und Pathologien:

• Krampfadern der Speiseröhre.
• Chirurgische Eingriffe in die Geschichte der letzten 14 Tage (einschließlich Biopsie, Punktion und andere minimalinvasive Operationen).
• Patienten bei Hämodialyse finden.
• 3 Monate vor der Apoplexie erlitt der Patient eine traumatische Hirnverletzung.
• Schwangerschaft, Stillzeit und der Zeitraum von zwei Wochen nach der Geburt.
• Leberinsuffizienz im Stadium der Kompensation und Dekompensation.
• Nierenversagen akut und chronisch.
• Hämorrhagische Diathese
• Reduzierte Blutgerinnung (Hypokoagulation).
• Über den Normindikator für Blutzucker hinausgehen, auf einer größeren oder kleineren Seite.
• Akute innere Blutungen in der Geschichte, die in den letzten 20 Tagen stattgefunden haben.

In all diesen Fällen beurteilt der Arzt den Zustand des Patienten und entscheidet, ob er manipuliert oder verboten wird. Angehörige des Patienten sollten über die möglichen Ergebnisse der Thrombolyse informiert werden, die vor dem Hintergrund relativer Kontraindikationen durchgeführt werden.

Mit allen Prinzipien und Prinzipien der Manipulation ist eine günstige Prognose für den Patienten gewährleistet. Es ist nur wichtig, den Patienten rechtzeitig ins Krankenhaus zu bringen und auf einer dringenden Untersuchung zu bestehen.

Was ist Thrombolyse? Was sind die Thrombolytika, die für einen ischämischen Schlaganfall verschrieben werden?

Der ischämische Schlaganfall ist eine schwere Pathologie mit vielen Komplikationen. Eine solche Verletzung tritt sehr häufig auf und wird in den meisten Fällen durch Gefäßverschluss, dh Blockierung mit einem Thrombus, verursacht. Zur Lösung dieses Problems ermöglicht die Thrombolyse. Diese Technik wird auch als thrombolytische Therapie bezeichnet.

Was ist Thrombolyse? Thrombolyse-Methoden

Thrombolytische Therapie ist die Einführung spezieller Arzneimittel, die Blutgerinnsel auflösen. Es wird empfohlen, dieses Verfahren in einer spezialisierten Gefäßabteilung durchzuführen, die mit einer Intensivstation oder einer Neurointensivstation ausgestattet ist.

Die Thrombolyse kann durch selektive oder systemische Methode durchgeführt werden. Die erste Option heißt auch lokal. Selektive Therapie ist eine komplexe Technik. Sie greifen nur dann darauf zurück, wenn keine systemische Thrombolyse durchgeführt werden kann. Das Medikament muss direkt in die Thrombuslokalisierungszone verabreicht werden.

Systemische Technik bedeutet die intravenöse Verabreichung des Arzneimittels. Der Blutkreislauf führt ihn durch das Gefäßsystem und löst die vorhandenen Blutgerinnsel auf. Diese Option ist wirksam, wenn Spezialisten den genauen Ort des Thrombus nicht ermitteln konnten.

Während der Thrombolyse erhält der Patient eine Ladedosis des Arzneimittels, die das Blutgerinnsel, das das Lumen des Gefäßes im Gehirn blockiert, schnell zerstört. Das Medikament fließt weiter durch den Tropfen, wodurch der Prozess der Zerstörung eines Blutgerinnsels abgeschlossen und die Durchgängigkeit der Arterie maximal wiederhergestellt wird.

Hinweise

Die thrombolytische Therapie ist eine hochwirksame Technik, die jedoch nur bei einer genau festgelegten Diagnose gültig ist. Experten mit einer Genauigkeit von 100% sollten feststellen, dass der Patient einen ischämischen Schlaganfall hat. In diesem Fall muss das Bild die folgenden Bedingungen erfüllen:

• diagnostizierter ischämischer Schlaganfall, der ein ausgeprägtes neurologisches Defizit verursacht;
• nicht mehr als 3-6 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Anzeichen eines Schlaganfalls bestanden;
• Der Blutdruck des Patienten überschreitet nicht 180/110 mm Hg. v.
• In den letzten sechs Monaten wurde der Patient keiner Thrombolyse unterzogen.
• es gibt keine erosiven und ulzerativen Läsionen des Gastrointestinaltrakts (kann eine Blutungsquelle sein);
• Es gibt keine pathologischen Zustände, die durch erhöhte Blutungen gekennzeichnet sind (hämorrhagischer Hautausschlag, Koagulopathie).

Um eine genaue Diagnose zu stellen und das Fehlen von Kontraindikationen für den Patienten zu bestätigen, muss die Diagnose unbedingt durchgeführt werden. Es umfasst eine berechnete oder Kernspintomographie. Die Thrombolyse kann bei Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren durchgeführt werden.

Für Thrombolyse-Medikamente bestellt

Zur thrombolytischen Therapie werden Thrombolytika eingesetzt. Sie werden auch Plasminogenaktivatoren oder Thrombolytika genannt. Es gibt mehrere Gruppen solcher Drogen:

1. Ich Generation Diese Gruppe umfasst Streptokinase und Urokinase.
2. Generation II, einschließlich Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generation III, einschließlich Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinase wird in der modernen Medizin wegen ihres erheblichen Nachteils - Unverträglichkeit mit dem menschlichen Körper - nur selten verwendet. Dieser Faktor bedeutet ein hohes Risiko für allergische Reaktionen. Urokinase verursacht selten allergische Reaktionen. Sterptokinase muss innerhalb einer Stunde verabreicht werden, und die Verwendung von Urokinase beinhaltet die intravenöse Verabreichung von Heparin.

Aktilize muss innerhalb der ersten 4-5 Stunden verwendet werden. Die Wirksamkeit der Therapie hängt vom Zeitpunkt ihres Beginns ab. Die Dosierung des Arzneimittels wird nach dem Gewicht des Patienten berechnet - mit 0,9 mg pro 1 kg, jedoch nicht mehr als 90 mg. Zunächst werden 10% der erforderlichen Dosis in einem Jet eingespritzt, der Rest des Volumens wird innerhalb einer Stunde infusional abgegeben. Wenn dies nicht erforderlich ist, erhält der Patient kein Heparin. Im Vergleich zu Streptokinase bietet Actilize eine höhere Überlebensrate der Patienten.

Pro-Urokinase wird 6 Stunden nach den ersten Manifestationen eines Schlaganfalls optimal angewendet, die Therapie ist jedoch in den ersten 12 Stunden zulässig. Die Dosis wird ähnlich wie bei der Bolusgabe Actilase berechnet. Die Basis für das Präparat bilden DNA-rekombinierte Nierenzellen von menschlichen Embryonen. Pro-Urokinase kann glykosyliert und nicht glykosyliert sein. Die erste Option ist attraktiv mit einem schnelleren Aktionsbeginn.

Thrombolytika der III-Generation sind attraktiv mit der Möglichkeit der Düseninjektion. Methylase wird einmalig für höchstens 10 Sekunden verabreicht. Die Dosierung des Medikaments wird nach dem Körpergewicht des Patienten berechnet, das Volumen der zubereiteten Lösung hängt davon ab. Bei einem Gewicht von bis zu 60 kg müssen Sie 30 mg des Arzneimittels eingeben, dh 6 ml Lösung. Wenn das Gewicht 80-90 kg beträgt, benötigen Sie 45 mg des Arzneimittels, also 9 ml Lösung. Die Wirksamkeit der Therapie erhöht die Verabreichung von Heparin und Acetylsalicylsäure.

Reteplase in 2 Dosen anwenden. Die Injektion erfolgt innerhalb von 2 Minuten, die Wiedereinführung nach einer halben Stunde.

Anistreplase wird durch Streptokinase-Tandem mit Plasminogen dargestellt. Ein solcher Komplex bewirkt eine schnelle Wirkung auf ein Blutgerinnsel. Das Medikament wird einmal in einer Dosis von 30 IE für 2 Minuten verabreicht.

Eine Thrombolyse mit einem ischämischen Schlaganfall hat viele Nebenwirkungen. Die häufigste Komplikation ist die Blutung. Das Risiko derartiger Konsequenzen ist bei der Verwendung von Fibrin-spezifischen Mitteln verringert.

Gegenanzeigen

Eine thrombolytische Therapie ist nicht für alle Patienten zulässig. Die Liste der Gegenanzeigen für eine solche Behandlung ist ziemlich breit.

Es wird nicht durchgeführt, wenn der Patient:

• wiederholter Schlaganfall;
• Blutdruck übersteigt 185 mm Hg. Art. auf Systole und 110 mm Hg. Art. auf Diastole;
• es gibt einen Abszess oder ein Neoplasma im Gehirn;
• Herzstillstand wurde vor der Krankheit beobachtet (berücksichtigen Sie den Zeitraum von 10 Tagen);
• Blutzucker liegt nicht unter 2,8-22,2 mmol / l;
• hämorrhagischer Hautausschlag;
• vaskuläre Missbildungen;
• verminderte Gerinnungseigenschaften von Blut;
• vor einem Schlaganfall war ein epileptischer Anfall;
• schwere Leber- oder Nierenprobleme;
• In den letzten 3 Monaten gab es eine schwere Kopfverletzung oder Schädeltrauma.
• Die Operation wurde 2 Wochen lang durchgeführt.
• innere Blutung während der letzten 20 Tage.

Die Thrombolyse ist bei schwangeren Frauen sowie beim Stillen kontraindiziert. In den ersten 2 Wochen nach der Geburt ist eine solche Behandlung verboten.

Wenn der Hirnkreislauf unwesentlich gestört ist oder sich der Zustand des Patienten verbessert hat, ist keine thrombolytische Therapie erforderlich.

Es gibt auch eine Reihe relativer Kontraindikationen. Falls verfügbar, wird die Entscheidung über die Therapiemöglichkeit von einem Spezialisten getroffen. Dies ist bei großflächigen Verbrennungen, Knochenbrüchen, akuter Perikarditis, infektiöser Endokarditis und einer Reihe anderer Pathologien erforderlich.

Die thrombolytische Therapie nach einem ischämischen Schlaganfall ist wirksam, sollte jedoch nur in den ersten Stunden nach Beginn der ersten Anzeichen einer Pathologie durchgeführt werden. Eine solche Behandlung hat einige Kontraindikationen, daher sollten einige Studien durchgeführt werden, bevor sie beginnen.

Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung, Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2013

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Genehmigt durch Protokoll Nr. 1
Expertenkommission des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan vom 21. Januar 2014

Ein ischämischer Schlaganfall (KI) ist ein Hirninfarkt, der durch die Einstellung des Blutflusses zum Gehirn auftritt. AI entsteht, wenn sich das Lumen des Gefäßes, das das Gehirn versorgt, schließt, wodurch die Blutzufuhr zum Gehirn und damit der Sauerstoff und die Nährstoffe, die für eine normale Funktion des Gehirns erforderlich sind, eingestellt werden [1-5].

I. EINLEITUNG

Protokollname: Thrombolyse bei ischämischem Schlaganfall.
Protokollcode:

ICD-10-Codes:
I63.0 Hirninfarkt, verursacht durch Thrombose der präzerebralen Arterien
I63.00 Zerebraler Infarkt durch Thrombose der präzerebralen Arterien mit Hypertonie
I63.1 Zerebraler Infarkt durch Embolie präzerebraler Arterien
I63.10 Zerebraler Infarkt durch Embolie präzerebraler Arterien mit Hypertonie
I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichnete Okklusion oder Stenose der präzerebralen Arterien
I63.20 Zerebraler Infarkt aufgrund nicht näher bezeichneter Okklusion oder Stenose der präzerebralen Arterien
I63.3 Hirninfarkt durch Hirnarterien-Thrombose
I63.30 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnarterien mit Hypertonie
I63.4 Hirninfarkt durch Embolie der Hirnarterie
I63.40 Hirninfarkt durch Embolie der Hirnarterie mit Hypertonie
I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichnete Okklusion oder Stenose der Hirnarterien
I63.50 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichnete Blockade oder Stenose
I63.6 Zerebraler Infarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nicht pyogen
I63.60 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nicht pyogen mit Hypertonie
I63.8 Andere Gehirninfarkte
I63.80 Ein weiterer Hirninfarkt mit Hypertonie
I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet
I63.90 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet mit Hypertonie

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:
BP - Blutdruck;
APTT - aktivierte partielle Thrombinzeit;
BIT - Intensivstation;
HIV - Human Immunodeficiency Virus;
DVI - diffusionsgewichtete Bilder;
AI - ischämischer Schlaganfall;
IVL - künstliche Lungenbeatmung;
Koronararterienerkrankung - ischämische Herzkrankheit;
CT-Scan - Computertomographie;
CK - Kreatinphosphokinase;
HDL - Lipoproteine ​​hoher Dichte;
LDL - Lipoprotein niedriger Dichte;
Bewegungstherapie - Physiotherapie;
MRI - Magnetresonanztomographie;
MSCTA - multispiral berechnete Angiographie;
MRA - Magnetresonanzangiographie;
INR - internationale Normolisierungseinstellung;
ONMK - akute Verletzung des Gehirnblutkreislaufs;
AIM - akuter Herzinfarkt;
PHC - primäre Gesundheitsversorgung;
TCD - transkranielle Dopplerographie;
TELA - Lungenthromboembolie;
TIA - vorübergehender ischämischer Angriff;
TLT - thrombolytische Therapie;
USDG - Doppler-Ultraschall;
Ultraschall - Ultraschall;
CVP - zentraler Venendruck;
CPD - zerebraler Perfusionsdruck;
HR - Herzfrequenz;
EKG - Elektrokardiogramm;
EEG - Elektroenzephalographie;
NIHSS - National Institutes of Health - Schlaganfallskala (National Institutes of Health - Schlaganfallskala)
pO2-Partialdruck von Sauerstoff;
p CO2-Partialdruck von Kohlendioxid;
SaO2-Sauerstoffsättigung.

Protokollentwicklungsdatum: Mai 2013
Patientenkategorie: Patienten mit ischämischem Schlaganfall
Protokollbenutzer: Neurologen

Klassifizierung

Klinische Einstufung
Subtypen ischämischer zerebraler Durchblutungsstörungen, Research Institute of Medical Sciences, 2000 (Pathogenetische Varianten von TOAST):
Ich atherothrombotischer Schlaganfall
II Kardioembolischer Schlaganfall
III Hämodynamischer Schlaganfall
IV Lacunar Schlaganfall
V Schlaganfall entsprechend der Art der hämorheologischen Mikrookklusion
Unbekannte Ätiologie

Durch Lokalisierung
Entsprechend den topischen Merkmalen fokaler neurologischer Symptome im betroffenen arteriellen Becken:
- Arteria carotis interna;
- Wirbelarterien und ihre Äste;
- Hauptarterie und Zweige;
- mittlere Hirnarterie;
- vordere Hirnarterie;
- hintere Hirnarterie.

Durch die Schwerkraft:
- milder Schweregrad - neurologische Symptome leicht ausgeprägt, bildet sich innerhalb von 3 Wochen nach der Erkrankung zurück. Kleiner Hub Option;
- mäßiger Schweregrad - Vorherrschaft fokaler neurologischer Symptome gegenüber zerebralen, es gibt keine Bewusstseinsstörungen;
- schwerer Schlaganfall - mit schweren Hirnerkrankungen, Bewusstseinsstörung, starkem fokalem neurologischem Defizit, häufig Luxationssymptomen.

Diagnose

Ii. METHODEN, ANSÄTZE UND VERFAHREN FÜR DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG

Die Liste der wichtigsten und zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen:

Major:
1. OAK mit Hämatokrit und Blutplättchen
2. Blutzucker
3. Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Beta-Lipoproteine, Triglyceride
4. Blutelektrolyte (Kalium, Natrium, Kalzium, Chloride)
5. Hepatische Transaminasen, insgesamt direktes Bilirubin
6. Harnstoff, Kreatinin
7. Gesamtprotein
8. Koagulogramm
9. OAM
10. EKG
11. CT-Scan des Gehirns (rund um die Uhr)
12. MRI des Gehirns mit diffusionsgewichteten Bildern (rund um die Uhr)
13. Ultraschallverfahren (TCDG, Duplex-Scanning, Triplex-Scanning der intra- und extrazerebralen Arterien, falls verfügbar), falls verfügbar (rund um die Uhr)

Zusätzliche
1. Bestimmung der antinukleären Faktor-Antikörper gegen Cardiolipine, Phospholipide, Lupus-Antikoagulans, immunologische Studien nach Indikationen
2. CPK, Troponintest nach Angaben
3. D-Dimer nach Angaben
4. Proteine ​​C, S
5. Proteinfraktion nach Angaben
6. Blutuntersuchung auf HIV, Syphilis, Hepatitis B, C
7. MSCTA oder MRA zur Diagnose stenosierender, okklusiver Läsionen der intra- und extrazerebralen Arterien
8. Hirnangiographie nach Indikationen
9. Ultraschall des Herzens bei Verdacht auf Herzembolie und bei Vorliegen einer Herzpathologie in der Geschichte
10. EEG nach Indikationen (konvulsives Syndrom)
11. Radiographie der Brustorgane nach Angaben
12. Holter tägliche Überwachung des EKG gemäß den Angaben
13. Tägliche Überwachung des Blutdrucks gemäß den Angaben
14. Inspektion des Fundus, Perimetrie
15. Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane nach Indikationen
16. USDG der Nierengefäße nach Angaben
17. Ultraschall der Nieren nach Angaben
18. Lumbalpunktion [2-6]

Diagnosekriterien

Beschwerden und Geschichte:
1. Vorherige TIA oder vorübergehende monokulare Blindheit.
2. Zuvor diagnostizierte Symptome von Angina pectoris oder Ischämie der unteren Extremitäten.
3. Herzpathologie (Herzrhythmusstörungen, häufig in Form von Vorhofflimmern, Vorhandensein künstlicher Klappen, Rheuma, infektiöse Endokarditis, akuter Myokardinfarkt, Mitralklappenprolaps usw.).
4. Entwicklung während des Schlafes, nach einem heißen Bad, körperlicher Müdigkeit sowie während oder nach einem Angriff von Vorhofflimmern unter AMI, Kollaps, Blutverlust.
5. Die allmähliche Entwicklung neurologischer Symptome, in einigen Fällen, das Flimmern.
6. Alter über 50 Jahre.
7. Prävalenz von fokalen neurologischen Symptomen gegenüber zerebralen
- Kopfschmerzen, Schwindel
- wackelig, instabil beim Gehen
- Gesichtsasymmetrie
- Sprechstörung
- Schwäche in den Gliedmaßen, Taubheit in den Gliedmaßen
- krampfhafte Passform
- Übelkeit, Erbrechen
- Sehbehinderung
- Fieber
- Herzschmerzen, Herzklopfen
- Atemstillstand

Körperliche Untersuchung
Neurologische Untersuchung mit Beurteilung des neurologischen Status auf der NIHSS-Skala (Anhang 1), der Bewusstseinsstufe auf der Glasgow-Skala (Anhang 2)
Fokale neurologische Symptome

Laboruntersuchungen
Flüssigkeitsanalyse - eine farblose, transparente Flüssigkeit (um hämorrhagischen Schlaganfall auszuschließen)
Hyperlipidämie, Hyperkoagulation

Instrumentalstudien:
- EKG - Vorhandensein von cardiocerebralen oder zerebrocardialen Syndromen, Rhythmusstörungen;
- CT, MRI des Gehirns - das Vorhandensein einer Infarktzone;
- Ultraschallverfahren - Okklusion oder Stenose von extra- oder intrakraniellen Gefäßen des Kopfes;
- Fundus des Auges: venöse Fülle, pathologische Tortuosität arterieller Gefäße.

Konsultation zum Zeugnis von Experten:
- Kardiologe;
- Neurochirurg;
- Angiosurgeon;
- ein Psychiater;
- Augenarzt

Differentialdiagnose

Behandlung

Zweck der Behandlung
1. Überwachung und Sicherstellung der Funktion der Vitalfunktionen (Atmung, zentrale Hämodynamik, Homöostase, Wasser-Elektrolythaushalt usw.)
2. Rekanalisation des verschlossenen Gefäßes und rechtzeitige Reperfusion des ischämischen Bereichs des Gehirns während des therapeutischen Fensters.
3. Prävention und Behandlung neurologischer Komplikationen (konvulsives Syndrom, Infarktblutung, intrakraniales Hypertonie-Syndrom, Dislokationssyndrome und Penetration, akuter Hydrozephalus)
4. Prävention von viszeralen und systemischen Komplikationen (DIC-Syndrom, Lungenentzündung, Lungenthromboembolie, Dekubitus, Uroinfektionen)
5. Frühe Neurorehabilitation und angemessen organisierte Versorgung.
6. Zweck der chirurgischen Behandlung: Beseitigung der intrakraniellen Hypertonie, Sicherstellung der Reperfusion des ischämischen Gehirnbereichs [1,3-7].

Behandlungstaktiken

Nichtmedikamentöse Behandlung:
1. Notfall-Krankenhausaufenthalt im nächstgelegenen Schlaganfallzentrum oder in der neurologischen Abteilung während des therapeutischen Fensters (3 Stunden nach Beginn der Erkrankung);
2. Behandlung auf der Intensivstation oder OARIT nach Indikation;
3. Überwachung der Vitalfunktionen (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung);
4. Regime am ersten Tag des Schlagbetts mit angehoben für 30 Gramm. Kopfende des Bettes. In der nachfolgenden Stufe beginnt die Vertikalisierung;
5. Diät: In den ersten Tagen nach einem Schlaganfall wird empfohlen, das Essen in gekochter, schäbiger Form zu kochen, um den Konsum und die Assimilation zu erleichtern.Es ist notwendig, die Gesamtfettaufnahme, den Verbrauch gesättigter Fettsäuren wie Butter, Tierfett, den Konsum von cholesterinreichen Lebensmitteln zu reduzieren Salz bis zu 3-5 g pro Tag; Die Verwendung von Ballaststoffen und komplexen Kohlenhydraten, die hauptsächlich in Gemüse und Früchten enthalten sind, müssen verstärkt werden. Den Patienten wird geraten, fetthaltige, gebratene Lebensmittel, starke Fleischbrühen, Gurken von der Diät auszuschließen. Es ist notwendig, Vollkornbrot, Kleiebrot zu bevorzugen;
6. Wiederherstellung der Atemwege;
7. Beatmungsgerät nach Angaben:
- Bewusstseinssenkung unter 8 auf der Glasgow-Skala
- Tachypnoe 35-40 in 1 Minute, Bradypnoe weniger als 12 in 1 Minute
- Reduktion von pO2 um weniger als 60 mm Hg und pCO2 um mehr als 50 mm Hg. bei arteriellem Blut und Lungenkapazität weniger als 12 ml / kg Körpergewicht
- zunehmende Zyanose [1,3-7].

Medikamentöse Behandlung

Antihypertensive Therapie
Es wird nicht angenommen, dass der Blutdruck im akuten Zeitraum mit einem ischämischen Schlaganfall abnimmt, wenn er 220/110 mm Hg nicht überschreitet. bei einem Patienten mit Hintergrundhypertonie und 160/105 ohne Hypertonie in der Geschichte, um ein ausreichendes Perfusionsniveau aufrechtzuerhalten.
Falls erforderlich, wird der Druck um 15–20% der Anfangswerte reduziert (5–10 mm Hg in den ersten 4 Stunden und dann alle 4 Stunden 5–10 mm Hg).
Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, Herzversagen, akutem Nierenversagen, hypertensiver Enzephalopathie oder Aortendissektion ist ein stärkerer Blutdruckabfall auf die von WHO-Experten empfohlenen Zielwerte zu verzeichnen.
Starke Blutdruckschwankungen sind nicht akzeptabel!

Antihypertensiva:
- ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril, Perindopril),
- AT II -Rezeptorantagonisten (Eprosartan, Candesartan),
- Betablocker (Propranolol, Esmolol),
- Alpha-Beta-Blocker (Proxodolol, Labetalol),
- zentrale alpha-Adrenorezeptor-Agonisten (Clonidin),
- Alpha-1-Blocker (Urapidil),
- Vasodilatatoren (Natriumnitroprussid).
Bei einer Abnahme des Blutdrucks: volumetrische Therapie mit einer Rate von 30-35 ml / kg Körpergewicht pro Tag (die Wahl des Arzneimittels ist Kochsalzlösung, Natriumchlorid), Dopamin, Prednisolon 120 mg IV, Dexamethason 16 mg. in / in [1,3-7].

Korrektur der Hypovolämie
Das Volumen der parenteral injizierten Flüssigkeit (bei einer Rate von 30-35 ml / kg kann von 15-35 ml / kg variieren), wobei der Hämatokrit 30-33% beträgt. Empfohlene physiologische Natriumchloridlösung zur Korrektur von Hypovolämie. Das tägliche Gleichgewicht der injizierten und abgezogenen Flüssigkeit sollte 2500-2800 ml / 1500-1800 ml betragen, d.h. sollte positiv sein.
Bei der Entwicklung von Hirnödem, Lungenödem und Herzinsuffizienz wird ein leicht negativer Wasserhaushalt empfohlen.
Eine Therapie mit hypoosmolaren Lösungen (z. B. 5% Glukose) ist mit der Gefahr eines intrakraniellen Druckanstiegs nicht akzeptabel [1-7,12-15].

Glukosekorrektur
Bei einem Blutzuckerspiegel von mehr als 10 mmol / l subkutane Insulinspritzen. Patienten, die an Diabetes leiden, sollten auf subkutane Injektionen von kurz wirkendem Insulin, Kontrolle des Blutzuckers, nach 60 Minuten übertragen werden. nach Insulinverabreichung.
Die intravenöse Insulinverabreichung erfolgt bei einem Blutzuckerwert von mehr als 13,9 mmol / l.
Bei Hypoglykämie unter 2,7 mmol / l-Infusion von 10-20% Glukose oder in einem Bolus von 40% Glukose 30,0 ml. Starke Schwankungen der Glukosespiegel sind nicht akzeptabel [1.3-7]

Linderung des konvulsiven Syndroms (Diazepam, Valproinsäure, Carbamazepin, mit Thiopental-Natrium im refraktären Status epilepticus, Profol) [1,3-7].

Korrektur der intrakraniellen Hypertonie
Aufrechterhaltung der zentralen Hämodynamik.
Angemessene Sauerstoffversorgung.

Die Verwendung hyperosmolarer Lösungen ist unter folgenden Bedingungen möglich:
- Dehydratation bedeutet keine Hypovolämie;
- die Einführung von Osmodiuretiki kontraindiziert mit Osmolarität> 320 mmol / l sowie Nieren- und dekompensierter Herzinsuffizienz.

Empfohlene Dosierungen für hyperosmolare Präparate: Mannitol, Bolusverabreichung in einer Dosierung von 0,5-1,5 g / kg für 40-60 Minuten. nicht mehr als 3 Tage, 10% Glycerol 250 ml i.v. in Tropfensubstanz mehr als 60 Minuten, Natriumchloridlösung 3 -10% 100-200 ml i.v. im Tropf für 30-40 min.
Es wird empfohlen, Beruhigungsmittel zu verordnen, um den Sauerstoffbedarf des Gehirns zu reduzieren, was zu einer Verringerung des Blutflusses und der Blutversorgung führt. Sedativa sollten eine kurze Wirkung haben und keine schweren hämodynamischen Störungen verursachen. Neuroprotektion mit kontrollierter kraniozerebraler Hypothermie.

Bei Anzeichen eines obstruktiven Hydrozephalus: 1-2 mg / kg Furosemid und 0,5-1,5 g / kg Mannit. Bei der Unwirksamkeit konservativer Maßnahmen ist die chirurgische Behandlung eine Kammerdrainage.
Die chirurgische Dekompression (Hemikraniektomie) wird innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls durchgeführt und wird bei Patienten unter 60 Jahren mit einem entwickelten malignen Herzinfarkt im Becken der mittleren Hirnarterie empfohlen. Die Operation sollte vor dem Auftreten von Anzeichen einer Penetration und vor der Entwicklung einer ausgeprägten Betäubung durchgeführt werden [1,3-7]

Die Ernennung von Glukokortikosteroiden zur Senkung des intrakraniellen Drucks aufgrund einer nicht nachgewiesenen Wirksamkeit, einer möglichen Verstärkung, Blutungsverlängerung sowie des Risikos der Entwicklung von Magengeschwüren (Stressgeschwüren) ist kontraindiziert [1,3-7]

Linderung von Kopfschmerzen (Paracetamol, Lornoxicam, Ketoprofen, Tramadol, Trimeperidin) [1,3-7].

Hyperthermie-Linderung:
- Paracetamol
- Physikalische Abkühlungsmethoden: Abreiben der Haut 40 0 ​​-50 0 mit Ethylalkohol, Einwickeln mit nassen Laken, Einläufe mit kaltem Wasser, Einlegen von Eisblasen über große Gefäße, Blasen mit Gebläsen, Einleiten von gekühlten Infusionsmitteln.
Prophylaktische Antibiotika werden nicht gezeigt [1,3-7].

Neuroprotektive Therapie: Magnesiumsulfat, Actovegin, Cerebrolysin, Citicolin, Piracetam, Phenotropil, Cytoflavin, Mexidol, Sermion, Glycin.

Thrombolytische Therapie
Thrombolytische Therapie (TLT) ist die einzige Methode mit einem hohen Evidenzgrad, die zur Rekanalisierung führt.
Arten der thrombolytischen Therapie:

Medizinische TLT
1. Systemische (intravenöse Thrombolyse)
2. Intraarteriell (selektive Thrombolyse)
3. Kombiniert (intravenös + intraarteriell, intraarteriell + mechanisch)

Mechanische TLT
1. Ultraschallzerstörung von Blutgerinnsel
2. Thrombusaspiration (mit Geräten des Merci Retrieval System)

Bei Indikationen, Kontraindikationen und der Aufnahme des Patienten im Krankenhaus während des „therapeutischen Fensters“ ist eine thrombolytische Therapie bei ischämischem Schlaganfall im Notfall indiziert.
Die thrombolytische Therapie (TLT) ist die einzige Methode mit einem hohen Evidenzgrad, die zur Rekanalisation führt (Klasse 1, Stufe A) [1,3-7].

Indikationen für intravenöse Tlt
1. Klinische Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls
2. Alter von 18 bis 80 Jahren
3. Zeit nicht mehr als 3 Stunden nach Beginn der Krankheit

Als Thrombolyse bei der systemischen intravenösen Thrombolyse wird rekombinanter Gewebefibrinogenaktivator (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) in einer Dosis von 0,9 mg / kg Körpergewicht des Patienten verwendet, wobei 10% des Arzneimittels intravenös mit einer Bolusinjektion injiziert werden, der Rest der Dosis wird in 60 Minuten intravenös injiziert so früh wie möglich innerhalb von 3 Stunden nach Beginn des ischämischen Schlaganfalls.

Intraarterielle (selektive) Thrombolyse. Eine intraarterielle Thrombolyse ist bei Patienten mit Verschluß der proximalen Segmente der intrazerebralen Arterien indiziert. Bei der Verwendung der intraarteriellen Thrombolyse befindet sich der Patient in einem Schlaganfallzentrum auf hoher Ebene, das rund um die Uhr Zugang zur zerebralen Angiographie hat. Die intraarterielle Thrombolyse ist die Methode der Wahl bei Patienten mit einem schweren ischämischen Schlaganfall von bis zu 6 Stunden mit einem Schlaganfall im vertebrobasilaren Becken von bis zu 12 Stunden [1,3-7].
Bei der intraarteriellen Thrombolyse wird eine lokale Langzeitinfusion von Thrombolytika (rt-PA oder Prourokinase) für maximal 2 Stunden unter angiographischer Kontrolle durchgeführt: RTPA intraarteriell mit 1 mg Bolus, gefolgt von einer Perfusion mit einer Rate von 19 mg / h; Uhr

Gegenanzeigen für TLT:
1. Der Zeitpunkt des Beginns der ersten Symptome beträgt mehr als 3 Stunden nach Beginn der Erkrankung bei intravenöser Thrombolyse und mehr als 6 Stunden bei intraarterieller Thrombolyse oder ist nicht bekannt (z. B. nächtlicher Schlaganfall).
2. Der systolische Blutdruck beträgt mehr als 185 mm Hg, der diastolische Blutdruck mehr als 105 mm Hg.
3. CT- und / oder MRT-Anzeichen einer intrakraniellen Blutung, eines Gehirntumors, einer arteriovenösen Malformation, eines Gehirnabszesses, eines zerebralen vaskulären Aneurysmas.
4. CT- und / oder MRT-Anzeichen eines ausgedehnten Hirninfarkts: Der Schwerpunkt der Ischämie erstreckt sich über das Gebiet des Beckens der mittleren Hirnarterie.
5. bakterielle Endokarditis
6. Hypokoagulation
- Akzeptanz von indirekten Antikoagulanzien und INR unter 1,5
- In den letzten 48 Stunden wurden Heparin und APTT über dem Normalwert verabreicht.
7. Vorheriger Schlaganfall oder schwere traumatische Gehirnverletzung für 3 Monate.
8. Neurologische Symptome während des Beobachtungszeitraums deutlich zurückgegangen, leichter Schlaganfall (NIHSS weniger als 4 Punkte).
9. Schwerer Schlaganfall (NIHSS über 24 Punkte).
10. Milde und isolierte neurologische Symptome (Dysarthrie, Ataxie)
11. Differentialdiagnose mit Subarachnoidalblutung.
12. Hämorrhagische Schlaganfälle in der Geschichte.
13. Schlaganfälle jeglicher Herkunft in der Geschichte eines Patienten mit Diabetes mellitus.
14. Herzinfarkt in den letzten 3 Monaten.
15. Gastrointestinale Blutungen oder Blutungen aus dem Urogenitalsystem in den letzten 3 Wochen.
16. Große Operationen oder schwere Verletzungen in den letzten 14 Tagen, geringfügige Operationen oder invasive Eingriffe in den letzten 10 Tagen.
17. Punktion schwer gepresster Arterien für die letzten 7 Tage.
18. Schwangerschaft sowie 10 Tage nach der Geburt.
19. Anzahl der Blutplättchen unter 100 * 10 9 l.
20. Blutzucker unter 2,7 mmol / l oder mehr als 22 mmol / l.
21. Hämorrhagische Diathese, einschließlich Nieren- und Leberversagen
22. Angaben zu Blutungen oder akuten Verletzungen (Bruch) zum Zeitpunkt der Untersuchung.
23. Geringe Selbstbedienung vor einem Schlaganfall (auf einer modifizierten Rankin-Skala von weniger als 4 Punkten).
24. Krampfanfälle beim Debüt der Krankheit, wenn nicht sicher ist, dass es sich bei dem Anfall um eine klinische Manifestation eines ischämischen Schlaganfalls mit einem postiktalen Restmangel in der Anamnese handelt.

Protokoll für das Management von Patienten mit TLT
1. Beurteilen Sie die Vitalfunktionen (Herzfrequenz und Atmung, Sauerstoffsättigung des Blutes, Körpertemperatur) und den neurologischen Status, die alle 15 Minuten während der Gabe von Alteplase auf der NIHSS-Skala, alle 30 Minuten für die nächsten 6 Stunden und jede Stunde bis zum Ablauf von 24 Stunden beurteilt werden Droge.
2. Überwachen Sie den Blutdruck alle 15 Minuten für die ersten 2 Stunden, alle 30 Minuten für die nächsten 6 Stunden und jede Stunde bis 24 Stunden nach der Verabreichung des Arzneimittels.
3. Messen Sie den Blutdruck alle 3-5 Minuten mit einem systolischen Blutdruck von über 180 mm Hg. oder diastolisch höher als 105 mm Hg. und verschreiben blutdrucksenkende Medikamente, um diese Grenzen zu unterschreiten.
4. Überwachen und regulieren Sie die Glukose mit dem empfohlenen Wert.
5. Verwenden Sie am ersten Tag nach der CLT keine nasogastrischen Sonden, Harnkatheter, intravaskuläre Katheter (falls erforderlich, installieren Sie sie vor der CLT).
6. Bei äußerer Blutung Druckverband anlegen.
7. Achten Sie auf Anzeichen von Blut im Urin, Kot, Erbrechen.
8. Bei Patienten mit hohem Blutdruck, starken Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen die Alteplase-Gabe beenden und den CT-Scan des Gehirns dringend wiederholen.
9. Der Patient muss die Bettruhe einhalten und 24 Stunden lang nicht essen.
10. Wiederholte Neuroimaging-Studien (CT oder MRI des Gehirns) sollten 24 Stunden oder früher durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert.
11. Aufgrund des hohen Risikos hämorrhagischer Komplikationen sollte die Verwendung von Antithrombozytenaggregaten und Antikoagulanzien in den ersten 24 Stunden vermieden werden! nach dem CLT.
12. Vor der Verschreibung von Antikoagulanzien und Plättchenhemmern bei Patienten nach einer TLT ist eine CT / MRI des Gehirns erforderlich, um hämorrhagische Komplikationen auszuschließen.

Bei nachgewiesenen kardiogenen Embolien (kardioembolischer Subtyp des ischämischen Schlaganfalls) wird die Antikoagulanzientherapie in der akuten Phase des ischämischen Schlaganfalls angewendet [1,3-7].
Direkte Antikoagulanzien: Heparin 5000 Einheiten. in in Struyno, dann in einer Dosis von 800-1000 Einheiten pro Stunde in 2-5 Tage oder 10.000 Einheiten pro Tag subkutan 4 mal mit frischem gefrorenem Plasma 100 mp-1-2 mal am Tag. Die APTT sollte nicht mehr als 2 bis 2,5 mal ansteigen. Kontrollieren Sie APTT und Blutplättchen täglich.
Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (Enoxaparin-Natrium, Nadroparin-Calcium) sind zur Vorbeugung gegen Lungenembolien und Thromboembolien der tiefen Venen der unteren Extremitäten bei jedem Schlaganfall angezeigt, wenn der Patient keine frühe motorische Aktivierung hat, insbesondere bei Patienten mit einem hohen Risiko für kardiogene Embolien.

Plättchenhemmende Therapie für die akute Periode des ischämischen Schlaganfalls: Acetylsalicylsäure in den ersten 48 Stunden des ischämischen Schlaganfalls in einer Dosis von 325 mg (wenn keine thrombolytische Therapie durchgeführt wird) [1,3-7].

Vasoaktive Medikamente: Pentoxifyllin, Vinpocetin (Cavinton), Nicerogolin, Sermion [1,3-7].

Andere Behandlungen

Neurorehabilitation und Pflege
Die Rehabilitation wird ab dem ersten Tag des Krankenhausaufenthalts stufenlos durchgeführt, ohne Unterbrechung, systematisch, stufenweise und umfassend nach einem multidisziplinären Prinzip [1,3-12].

Die wichtigsten Methoden der Rehabilitation:
- Organisation der richtigen Pflege
- rechtzeitige Vorbeugung gegen Lungenentzündung, Dekubitus, Uroinfektionen, tiefe Venenthrombose der Unterschenkel und Lungenembolie, Magengeschwüre,
- rechtzeitige Beurteilung und Korrektur der Schluckfunktion, ggf. Sondenfütterung,
- ausreichende Ernährungsunterstützung
- Korrekturhaltung (Positionsbehandlung)
- rechtzeitige Vertikalisierung ohne Gegenanzeigen
- Atemübungen
- Massage,
- Physiotherapie,
- Sprachtherapieunterricht
- Ergotherapie,
- Training in Gehen und Selbstbedienung,
- Physiotherapie und Akupunktur,
- psychologische Betreuung [1,3-12].

Vorbeugende Maßnahmen:
1. Prävention eines ischämischen Schlaganfalls und Eliminierung von Risikofaktoren unter Berücksichtigung des ätiologischen Faktors des Auftretens früherer Schlaganfälle und der Konsultation einschlägiger Spezialisten.
2. Maßnahmen zur sekundären Prävention von Schlaganfällen beginnen unmittelbar nach der Stabilisierung des Zustands des Patienten unter den Bedingungen der Abteilung für frühe Neurorehabilitation auf der Grundlage der Ergebnisse der Umfragen und Konsultationen.

Die Hauptrichtungen der Sekundärprävention:
- Korrektur von Verhaltensrisikofaktoren (Ablehnung schlechter Gewohnheiten, Gewichtsabnahme bei Übergewicht, richtige Ernährung, Intensivierung der körperlichen Anstrengung usw.)
- angemessene blutdrucksenkende Grundtherapie mit Erreichen der von WHO-Experten empfohlenen Zielblutdruckwerte;
- Lipidsenkende Therapie bei atherothrombotischen Schlaganfällen (Atorvastatin, Simvastatin);
- Antithrombozyten-Therapie (Acetylsalicylsäure-Präparate, Clopidogrel);
- Antikoagulanzientherapie bei kardioembolischen Schlaganfällen (indirekte Antikoagulanzien in Abstimmung mit einem Kardiologen);
- Behandlung von Diabetes;
- Rekonstruktive Chirurgie an den Hauptgefäßen des Kopfes (Karotisendarteriektomie, Stenting der Karotisarterien, extra intrakranielle Mikroanastomose) nach den Angaben eines Angiosurgeon und eines Neurochirurgen [13-19].

Chirurgische Behandlung
Bei malignen Herzinfarkten im Becken der mittleren Hirnarterie (mehr als 50%) mit schlechtem kollateralen Blutfluss ist das Problem der frühen Hemikranektomie (Klasse I, Stufe C) zu berücksichtigen [4,5].
Bei Kleinhirnschlägen wird die Dekompression der hinteren Schädelgrube gezeigt.

Indikationen für eine Hemikraniektomie:
1. Weniger als 5 Stunden nach dem Schlaganfall Bereich mit geringer Dichte - mehr als 50% des mittleren Beckens der Hirnarterie
2. weniger als 48 Stunden nach der Entwicklung eines Schlaganfalls; Bereich mit geringer Dichte - das gesamte Becken der mittleren Hirnarterie
3. Die Verschiebung der mittleren Strukturen des Gehirns um mehr als 7,5 mm.
4. Die Verschiebung der mittleren Strukturen des Gehirns um mehr als 4 mm, begleitet von Schläfrigkeit
5. Alter unter 60 Jahren
6. Auf einer Ebene des Bewusstseins, die nicht tiefer als Schläfrigkeit ist
7. Das Volumen eines Herzinfarkts 145 cm [4,5].

Frühe neuroangiologische Eingriffe an stenotischen (verschlossenen) Gefäßen des Gehirns sind unter folgenden Bedingungen möglich:
- bis zu 24 Stunden nach dem Schlaganfall mit minimalem neurologischem Defizit (TIA, geringfügiger Schlaganfall) und Vorhandensein kritischer Stenosen / akuter Okklusion - Versuch einer Thrombendarterektomie.
- 2 Wochen nach dem Schlaganfall mit minimalem neurologischem Defizit mit Neigung zur Rückbildung bei Stenose (Subokclusion) - Karotisendarterektomie.

In der „kalten“ Periode eines vollendeten Schlaganfalls (mehr als 1 Monat nach dem Schlaganfall) und in den verbleibenden klinischen Formen einer chronischen zerebralen Ischämie sind Indikationen für chirurgische Eingriffe:
1. Karotisstenose mehr als 70% unabhängig von fokalen neurologischen Symptomen.
2. Karotisstenose bei Vorhandensein fokaler neurologischer Symptome um mehr als 50%.
3. Hämodynamisch signifikante pathologische Deformitäten.
4. Verschluss der Karotisarterien mit Unterkompensation des zerebralen Blutflusses im Pool der verschlossenen Arterie.
5. Hämodynamisch signifikante Stenose des ersten Segments der Wirbelarterien bei Vorliegen klinischer Symptome.
6. Hämodynamisch signifikante Stenose oder Okklusion der podwachitschnych Arterien mit der Entwicklung des Subclavia-vertebralen Steal-Syndroms [4,5].

Weitere Geschäftsführung
Ein Patient, der an einem ischämischen Schlaganfall leidet, wird im ersten Jahr nach einem Schlaganfall in Rehabilitations- und neurologischen Abteilungen, Rehabilitationskliniken für ambulante Kliniken, in Rehabilitationskliniken und auf ambulanter Basis einer Rehabilitation unterzogen.
Während der Restlaufzeit (nach einem Jahr oder länger) wird die unterstützende Rehabilitation ambulant in Rehabilitationszentren unter Tagesbedingungen im Krankenhaus fortgesetzt.
Im ambulanten Stadium werden unter der Aufsicht von Fachärzten für die Grundversorgung (Neurologen, Kardiologen, Allgemeinmediziner, Endokrinologen, Gefäßchirurgen usw.) sekundäre Präventionsmaßnahmen gemäß dem im Rahmen des Schlaganfallzentrums entwickelten Programm der individuellen sekundären Prävention fortgesetzt.

Indikatoren für die Behandlungseffizienz
Bei einem Patienten mit ischämischem Schlaganfall lauten die Kriterien für die Wirksamkeit:
- Volle Stabilisierung der Vitalfunktionen (Atmung, zentrale Hämodynamik, Sauerstoffversorgung, Wasser- und Elektrolythaushalt, Kohlenhydratstoffwechsel).
- Fehlende neurologische Komplikationen (Schwellung des Gehirns, konvulsives Syndrom, akuter okklusiver Hydrozephalus, Blutung in den Infarktbereich, Luxation), bestätigt durch Neuroimaging-Daten (CT, MRI).
- Fehlende somatische Komplikationen (Lungenentzündung, Lungenembolie, tiefe Venenthromboembolien der unteren Extremitäten, Dekubitus, Magengeschwüre, Harnwegsinfektionen usw.)
- Normalisierung der Laborparameter (komplettes Blutbild, Urin, Koagulogramm).
- Normalisierung biochemischer Parameter: LDL-Cholesterin, Blutzucker mit Erreichen der Zielwerte.
- Normalisierung des Blutdrucks mit dem Erreichen von Zielwerten um den 5-7 Tage verschobenen Schlaganfall.
- Minimierung des neurologischen Defizits
- Wiederherstellung der täglichen Unabhängigkeit und Arbeitsfähigkeit.
- Wiederherstellung des Blutflusses eines stenotischen (verschlossenen) Gefäßes, bestätigt durch die Ergebnisse angiographischer Studien (zerebrale Angiographie, MSCTA, MRA) und Ultraschallverfahren (USDG extrakranialer Gefäße, TCD).