Offener arterieller Gang (OAD) des Herzens bei Kindern

Die Struktur und Arbeitsweise des Herzens im Fötus unterscheidet sich von der Funktion dieses Organs bei Kindern nach der Geburt und bei Erwachsenen. Zunächst die Tatsache, dass sich im Herzen des Babys, das sich im Mutterleib befindet, zusätzliche Löcher und Kanäle befinden. Einer davon ist der arterielle Gang, der sich nach der Geburt normalerweise schließen sollte, aber bei manchen Babys passiert dies nicht.

Was ist der offene arterielle Gang bei Kindern?

Arterieller oder Botallovym-Gang ist ein Gefäß im Herzen des Fötus. Der Durchmesser eines solchen Gefäßes kann 2 bis 10 mm und die Länge 4 bis 12 mm betragen. Ihre Funktion ist die Bindung der Lungenarterie an die Aorta. Dies ist für den Bluttransfer erforderlich, um die Lunge zu umgehen, da sie während der Entwicklung des Fötus nicht funktionieren.

Der Gang wird geschlossen, wenn das Kind geboren wird, und verwandelt sich in ein für Blut unpassierbares Tauwerk, das aus Bindegewebe besteht. In einigen Fällen tritt der Verschluss des Kanals nicht auf und diese Pathologie wird als offener Arterienkanal oder abgekürztes PAP bezeichnet. Es wird bei einem von 2000 Babys diagnostiziert, und dies geschieht bei fast der Hälfte der Frühgeborenen. Mädchen zufolge tritt ein solcher Defekt laut Statistik doppelt so oft auf.

Ein Beispiel dafür, was bei Ultraschall wie ein PDA aussieht, können Sie im nächsten Video sehen.

Wann soll ich schließen?

Bei den meisten Babys kommt es in den ersten 2 Lebenstagen zu einem Verschluss des Ganges zwischen der Lungenarterie und der Aorta. Wenn das Baby zu früh ist, wird die Verschlussrate des Gangs bis zu acht Wochen berücksichtigt. OAP wird bei Kindern diagnostiziert, bei denen der Botallov-Gang nach dem 3. Lebensmonat offen gelassen wurde.

Warum schließen nicht alle Neugeborenen?

Eine Pathologie wie ein PDA wird häufig mit Frühgeburt diagnostiziert, aber die genauen Gründe, warum der Kanal nicht verschlossen ist, sind noch nicht bekannt. Zu den provozierenden Faktoren gehören:

• Vererbung
• Geringe Masse des Neugeborenen (weniger als 2500 g).
• Das Vorhandensein anderer Herzfehler.
• Hypoxie während der pränatalen Entwicklung und während der Geburt.
• Down-Syndrom und andere Chromosomenanomalien.
• Die Anwesenheit der Mutter von Diabetes.
• Röteln bei einer Frau während der Schwangerschaft.
• Strahlungseffekt auf die Schwangere.
• Die Verwendung von zukünftigem Mutteralkohol oder narkotischen Substanzen.
• Medikamente erhalten, die den Fötus beeinflussen.

Hämodynamik bei OAP

Wenn der Gang nicht zu stark wächst, dringt das Blut aus diesem großen Gefäß durch den höheren Druck in der Aorta durch den PDA in die Lungenarterie ein und verbindet das Blutvolumen aus dem rechten Ventrikel. Infolgedessen dringt mehr Blut in die Blutgefäße der Lunge ein, was die Belastung des Lungenkreislaufs sowie des rechten Herzens erhöht.

Bei der Entwicklung der klinischen Manifestationen von PDA gibt es drei Phasen:

1. Primäranpassung. Dieses Stadium wird bei Kindern der ersten Lebensjahre beobachtet und ist abhängig von der Größe des offenen Kanals durch eine ausgeprägte Klinik gekennzeichnet.
2. Relative Kompensation In diesem Stadium nimmt der Druck in den Lungengefäßen ab und steigt in der Kammer des rechten Ventrikels an. Das Ergebnis ist eine funktionelle Überlastung der rechten Herzseite. Diese Phase wird im Alter von 3-20 Jahren beobachtet.
3. Sklerosierung von Lungengefäßen. In diesem Stadium entwickelt sich eine pulmonale Hypertonie.

Zeichen von

Bei Babys des ersten Lebensjahres manifestiert sich OAP:

• Herzklopfen
• Kurzatmigkeit
• Geringe Gewichtszunahme.
• Blasse Haut.
• Schwitzen
• Erhöhte Müdigkeit.

Die Schwere des Fehlers wird durch den Durchmesser des Kanals beeinflusst. Wenn es klein ist, kann die Krankheit ohne Symptome weitergehen. Beträgt die Größe des Gefäßes bei Vollzeitkindern mehr als 9 mm und bei Frühgeborenen mehr als 1,5 mm, sind die Symptome ausgeprägter. Sie sind verbunden mit:

• Husten
• Heiserkeit
• Häufige Bronchitis und Lungenentzündung.
• Verzögerung in der Entwicklung.
• Gewichtsverlust

Wenn die Pathologie nicht vor dem Jahr aufgedeckt wurde, treten bei älteren Kindern solche Anzeichen von PDA auf:

• Atemprobleme bei leichter Anstrengung (erhöhte Häufigkeit, Luftmangel).
• Häufige Infektionen der Atemwege.
• Zyanose der Haut der Beine.
• Nicht genug Gewicht für dein Alter.
• Das schnelle Auftreten von Müdigkeit beim Bewegen von Spielen.

Gefahr

Wenn der Botallov-Kanal nicht geschlossen ist, dringt Blut aus der Aorta in die Lungengefäße ein und überlastet sie. Dies droht die allmähliche Entwicklung von pulmonaler Hypertonie, Herzverschleiß und einer Abnahme der Lebenserwartung.

Zusätzlich zu den negativen Auswirkungen auf die Lunge erhöht das Vorhandensein des PDA das Risiko von Komplikationen wie:

• Aortenbruch ist ein tödlicher Zustand.
• Endokarditis ist eine bakterielle Erkrankung mit Klappenschäden.
• Herzinfarkt - der Tod des Herzmuskels.

Wenn der Durchmesser des offenen Kanals signifikant ist und keine Behandlung stattfindet, beginnt das Kind mit Herzversagen. Es äußert sich in Kurzatmigkeit, schnellem Atmen, hohem Puls und Blutdruckabfall. Dieser Zustand erfordert eine sofortige Behandlung im Krankenhaus.

Diagnose

Um das untergeordnete UAP zu identifizieren, verwenden Sie:

• Auskultation - der Arzt hört den Herzschlag des Babys durch die Brust und bestimmt das Geräusch.
• Ultraschall - diese Methode erkennt einen offenen Kanal und wenn die Studie durch einen Doppler ergänzt wird, kann sie das Volumen und die Richtung des Blutes bestimmen, das durch den PDA abgegeben wird.
• Röntgenstrahlen - eine solche Studie bestimmt Veränderungen der Lunge sowie Herzgrenzen.
• EKG - Die Ergebnisse zeigen eine erhöhte Belastung des linken Ventrikels.
• Klangkammern des Herzens und der Blutgefäße - eine solche Untersuchung bestimmt das Vorhandensein eines offenen Kanals mit Hilfe von Kontrastmitteln und misst auch den Druck.
• Die Computertomographie ist die genaueste Methode, die häufig vor der Operation verwendet wird.

Behandlung

Der Arzt bestimmt die Behandlungstaktik unter Berücksichtigung der Symptome des Defekts, des Durchmessers des Kanals, des Alters des Kindes, des Auftretens von Komplikationen und anderer Pathologien. Die OAP-Therapie kann medikamentös und chirurgisch sein.

Konservative Behandlung

Ihm griffen unausgesprochene klinische Manifestationen des Laster und das Fehlen von Komplikationen zu. In der Regel ist die Behandlung von Babys, bei denen die AOA unmittelbar nach der Entbindung festgestellt wird, zunächst medikamentös. Dem Kind können entzündungshemmende Medikamente wie Ibuprofen oder Indomethacin verabreicht werden. Sie sind in den ersten Monaten nach der Geburt am effektivsten, weil sie Substanzen blockieren, die ein natürliches Schließen des Kanals verhindern.

Diuretika und Herzglykoside werden auch für Babys vorgeschrieben, um die Belastung des Herzens zu reduzieren.

Bedienung

Diese Behandlung ist am zuverlässigsten und ist:

1. Katheterisierung des Kanals. Diese Behandlungsmethode wird oft über ein Alter von 12 Monaten angewendet. Es handelt sich um eine sichere und ausreichend wirksame Manipulation, deren Essenz das Einführen eines Katheters in die große Arterie eines Kindes ist, der der OAP zugeführt wird, um einen Okkluder im Kanal (ein Gerät zum Blockieren des Blutflusses) zu installieren.
2. Bandagierkanal bei offener Operation. Eine solche Behandlung wird oft im Alter von 2 bis 5 Jahren durchgeführt. Anstelle des Abrichtens ist es möglich, den Kanal mit einem speziellen Clip zu verschließen oder zu klemmen.

Alle diese Begriffe klingen etwas beängstigend, aber um keine Angst zu haben, müssen Sie wissen, was Ihr Kind tun wird und wie es geschehen wird. Im nächsten Video sehen Sie, wie der Okkluder in der Praxis im Kanal installiert wird.

Indikationen für chirurgische Eingriffe in der OAD sind solche Situationen:

• Die medikamentöse Therapie war unwirksam.
• Das Kind hat Symptome einer Blutstauung in der Lunge und der Druck in den Lungengefäßen ist gestiegen.
• Das Kind leidet oft an Lungenentzündung oder Bronchitis, die schwer zu behandeln ist.
• Das Kind entwickelte eine Herzinsuffizienz.

Die Operation wird nicht bei schweren Nieren- oder Lebererkrankungen sowie in einer Situation verschrieben, in der kein Blut aus der Aorta geworfen wird, sondern in die Aorta, was ein Zeichen einer schweren Läsion der Lungengefäße ist, die nicht operativ korrigiert wird.

Prognose

Wenn der Botallov-Kanal in den ersten 3 Monaten nicht schließt, geschieht dies äußerst selten von alleine. Einem mit einem PDA geborenen Kind wird eine medikamentöse Therapie verschrieben, um das Überwachsen des Gehörgangs zu stimulieren, dh 1-3 Injektionen von entzündungshemmenden Medikamenten. In 70-80% der Fälle helfen solche Arzneimittel dabei, das Problem zu beseitigen. Aufgrund ihrer Ineffektivität wird eine operative Behandlung empfohlen.

Die Operation hilft dabei, den Defekt selbst vollständig zu beseitigen, die Atmung zu erleichtern und die Lungenfunktion wiederherzustellen. Die Mortalität während eines chirurgischen Eingriffs mit OAP beträgt bis zu 3% (bei Vollzeitkindern treten fast keine tödlichen Fälle auf), und bei 0,1% der operierten Babys öffnet sich der Gang nach einigen Jahren wieder.

Ohne Behandlung werden nur wenige der mit großen PDAs geborenen Kinder älter als 40 Jahre. Meistens haben sie ab dem zweiten oder dritten Lebensjahr eine pulmonale Hypertonie gebildet, die irreversibel ist. Außerdem steigt das Risiko einer Endokarditis und anderer Komplikationen. Während die chirurgische Behandlung in 98% der Fälle zu einem günstigen Ergebnis führt.

Prävention

Um das Risiko zu verringern, dass ein Baby PDOs hat, ist es wichtig:

• Für den Zeitraum der Schwangerschaft Alkohol und Rauchen aufzugeben.
• Nehmen Sie keine Arzneimittel ein, die während der Schwangerschaft nicht von einem Arzt verschrieben wurden.
• Ergreifen Sie Maßnahmen zum Schutz vor Infektionskrankheiten.
• Bei Herzfehlern in der Familie konsultieren Sie vor der Empfängnis einen Genetiker.

Offener arterieller Gang bei Frühgeborenen

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In Bezug auf den offenen arteriellen Gang (OAD) bei Kindern ist zu bemerken, dass diese Frage immer noch nur wenige genaue Antworten enthält. Es ist mit Sicherheit bekannt, dass etwa 35% der vor der 30. Schwangerschaftswoche geborenen Kinder eine klinisch signifikante PDA entwickeln. In diesem Fall ist die PDA von einer Reihe unerwünschter Folgen begleitet (chronische Lungenerkrankung, intraventrikuläre Blutung (IVH), nekrotisierende Enterokolitis (NEC)). Bei Verwendung von Ibuprofen oder Indomethacin sind etwa 90% der PDA geschlossen. Darüber hinaus ist bekannt, dass die meisten PDAs ohne Behandlung selbstständig schließen können.

Offen bleibt die Frage nach der Rolle der Klinik im Vergleich zur Echokardiographie bei der Diagnose von PDA.

Wir kennen auch nicht immer den Zeitraum der Manifestation und die Art der pathophysiologischen Wirkungen des Shunts durch den Gang und haben immer noch keine klare Vorstellung davon, welcher Therapieansatz der beste ist - Indomethacin, Ibuprofen oder ein chirurgischer Eingriff. Und dies ist ein besonders wichtiges Thema. Wir wissen nicht, wann der PDA behandelt werden sollte, d. Wenn es besser ist, diese Behandlung durchzuführen - wenn das Auftreten von klinischen Anzeichen einer PDA vor deren Auftreten oder Therapie auftritt, sollten alle Kinder der Risikogruppe behandelt werden, um eine PDA zu verhindern.

Gleichzeitig gibt es immer noch Streitigkeiten, sogar über die Notwendigkeit, einen PDA selbst zu behandeln. So wurde vor einigen Jahren (2004) eine Studie veröffentlicht, in der die Autoren diskutierten, ob ein PDA pathologisch ist oder ob es sich um eine Altersnorm handelt (und daher keine Behandlung erfordert).

Die traditionelle Vorstellung eines PDA war wie folgt: Der arterielle Gang bei Frühgeborenen nimmt nicht schnell genug ab, die ersten paar Tage im Leben eines Kindes, die Funktion des Ganges ist nicht so wichtig, da der bidirektionale Shunt oder die Entladung aufgrund einer pulmonalen Hypertonie von rechts nach links geht.

Lassen Sie mich nun die Bedeutung der klinischen und echokardiographischen Anzeichen von AAD demonstrieren. Wir führten eine Blindvergleichsstudie zur Diagnose von PDA auf der Grundlage klinischer Anzeichen und der EchoCG "Clinic vs ECHO with PDA" mit 55 Kindern mit einem Gewicht von weniger als 1500 g durch (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Zwei Ärzte untersuchten die Kinder in den ersten 7 Tagen ihres Lebens unabhängig voneinander - einer von ihnen kontrollierte die klinischen Anzeichen einer PDA (Pulsfüllung, verstärkter Apikalimpuls und Lärm), und der zweite Tag wertete echokardiographische Anzeichen (Kanaldurchmesser über 1,5 mm) aus. signifikanter Links-Rechts-Shunt durch Doppler, das Verhältnis des linken Vorhofs zur Aortenwurzel beträgt mehr als 1,4). Am Ende der wöchentlichen Beobachtung wurde eine Analyse der Ergebnisse durchgeführt.

Wie sich herausstellte, haben die meisten Kinder mit hämodynamisch signifikantem PDA in den ersten Lebenstagen keinen Lärm. Erst am 6. Tag hatten 100% der Kinder mit OAP Lärm. Abbildung 1 zeigt die Dynamik von Änderungen des diagnostischen Wertes von systolischem Murmeln als klinisches Zeichen von PDA. Daher können wir eine wichtige Schlussfolgerung ziehen, dass die Diagnose von PDAs nur aufgrund klinischer Anzeichen eine Verzögerung der Diagnosestellung von durchschnittlich 2 Tagen (von 1 bis 4 Tagen) nach sich zieht.

Nahezu alle Eigenschaften des Kanals können mit der Echokardiographie beurteilt werden, nämlich das Vorhandensein eines offenen Kanals, der Kontraktionsgrad, die Richtung des Shunts und die hämodynamische Bedeutung des Kanals.

Frühe postnatale Konstriktion von PDA: Bei gesunden Frühgeborenen schließt die PDA zur gleichen Zeit wie auf Vollzeit (Roller, 1993; Evans, 1990). Das Problem von Frühgeborenen besteht darin, dass sie den Zeitpunkt des Schließens des Kanals stark variieren.

Bei gesunden, ganzjährigen Neugeborenen schließt der arterielle Gang normalerweise am Ende von 1 bis 2 Tagen des Lebens, kann jedoch in einigen Fällen für mehrere Tage funktionieren. Bei Frühgeborenen kann es zu einem späteren Zeitpunkt zu einem funktionellen Verschluss des Ductus arteriosus kommen, wobei die Häufigkeit der Verzögerung des Verschlusses umgekehrt proportional zum Gestationsalter und zum Körpergewicht bei der Geburt ist (Wilkinson J. L., 1989).

Es wurde eine Studie mit 124 Kindern durchgeführt, die vor der 30. Schwangerschaftswoche im Alter von 5 Stunden geboren wurden (Kluckow, 2000). Die Ergebnisse dieser Studie sind in Abbildung 2 dargestellt. Wie aus dem obigen Diagramm hervorgeht, gibt es in allen Schwangerschaftsperioden einen großen Unterschied in Bezug auf den Grad des Kanalverschlusses in diesem Alter.

Nach 5 Stunden haben die meisten von ihnen entweder einen absoluten Links-Rechts-Shunt (50%) oder einen bidirektionalen Shunt (42%), und eine absolute Minderheit von Kindern ist ein Rechts-Links-Shunt oder ein geschlossener Gang.

Derzeit ist eine zuverlässige Rückkopplung zwischen dem Durchmesser des Kanals und dem Niveau des systemischen Blutflusses bekannt (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Die Emission des rechten Ventrikels (RV) und der Blutfluss in der Vena cava superior (ERW) spiegeln den systemischen Blutfluss wider. Die Persistenz von PDA ist zuverlässig mit einem niedrigen rechtsventrikulären Auswurf in den ersten 24 Stunden des Lebens (Arch Dis Child, 1996) und einem niedrigen Blutfluss in der Vena cava superior in den ersten 5 Stunden des Lebens (Arch Dis Child, 2000) verbunden. Ein signifikanter Zusammenhang wurde auch zwischen niedrigem Blutfluss in ERW und schlechter Prognose (Tod, IVH, NEC, Entwicklungsverzögerung bis zum 3. Jahr) gezeigt (Pediatrics, 2004).

Wie sich herausstellte, war bei Kindern mit unterschiedlichen Durchmessern des Kanals der Blutfluss in ERW bis zur 5. Lebensstunde signifikant unterschiedlich, aber bei 48 Lebensstunden waren diese Unterschiede ausgeglichen und nicht signifikant (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Zum Zeitpunkt der Diagnose aus klinischen Gründen (im Durchschnitt Tag 3) ist der Blutfluss in der ERW- und RV-Ausstoßung in der Regel bereits gut an die Persistenz des Kanals angepasst und liegt nahe an den normalen Werten.

Der pulmonale Blutfluss ist im Gegensatz zur systemischen mit der Echokardiographie schwieriger zu messen. Die Entwicklung einer Lungenblutung bei 12 von 126 Kindern mit einem Gestationsalter von weniger als 30 Wochen bis 38 Stunden wurde beschrieben (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Daher ist der hämodynamische Effekt des Shuntings durch die OAP auf den systemischen Blutfluss nur in den frühen Stunden nach der Geburt signifikant. Die Wirkung auf den Lungenblutfluss hält länger an, normalerweise jedoch in den ersten 48 Stunden.

Der echokardiographische Prädiktor für den spontanen Gangschluss ist seine frühe Verengung - der Grad der Verringerung des Gangdurchmessers um die fünfte Stunde eines Kindes (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Wie soll OAP behandelt werden - medizinisch oder chirurgisch? Zu diesem Thema gibt es nur eine dokumentierte Studie, die 1983 veröffentlicht wurde (Gersony, 1983). Diese Studie zeigt, dass in der Gruppe der operativ behandelten Kinder signifikant mehr Fälle von Pneumothorax, signifikant mehr Frühgeborenen-Retinopathie und andere klinische Ergebnisse keine Unterschiede aufweisen. Sollte ich nach erfolgloser medizinischer Behandlung eine Operation durchführen? Zwei Studien zeigten die Entwicklung einer akuten myokardialen Dysfunktion nach Gangligation aufgrund eines Anstiegs der Nachlast (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., In press). Beobachtungsstudien weisen auf ein erhöhtes Risiko für chronische Lungenerkrankungen, Retinopathie und vor allem beunruhigende neurologische Ergebnisse hin (Kabra et al., 2007). Meines Erachtens gibt es äußerst wenige Argumente für den Einsatz von Operationen als Hauptbehandlungsmethode für PDA.

Vergleichen Sie die Möglichkeiten von Indomethacin und Ibuprofen bei der Behandlung von PDA. Mehrere Studien haben keinen Unterschied zwischen der Wirksamkeit der Behandlung von PDA mit Ibuprofen und Indomethacin gezeigt (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Aus Beobachtungsstudien wissen wir jedoch, dass Ibuprofen im Vergleich zu Indometacin weniger Einfluss auf die Nierenfunktion und die zerebrale Hämodynamik hat. Es gibt einige Fragen bezüglich der Wirkung von Ibuprofen auf die pulmonale Hypertonie und die Möglichkeit der Verdrängung von Bilirubin aus dem Zusammenhang mit Albumin. Es wurden jedoch keine Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen den Medikamenten festgestellt.

Soweit ich weiß, verwenden viele Ärzte mangels wirtschaftlicher Ressourcen in Russland die orale Form von Ibuprofen oder Indomethacin zur Behandlung von PDA. Derzeit liegen keine Ergebnisse groß angelegter Studien mit oralem Ibuprofen im Vergleich zu oralem Indomethacin vor. Es gibt nur kleine randomisierte klinische Studien mit nicht mehr als 36 Patienten (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003).. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten die gleiche Wirksamkeit dieser beiden Medikamente, der PDA-Verschluss lag zwischen 50 und 100%. Es gibt einige Berichte über die Entwicklung unerwünschter Nebenwirkungen einer solchen Therapie - es wurde über Fälle von gastrointestinaler Perforation berichtet (Tatli et al., 2004) und akutes Nierenversagen (Erdeve et al., 2008). Es gibt noch keine ausreichenden Belege für die Sicherheit dieser Formen von Medikamenten und sie sind nicht für die Anwendung dieser Indikationen bei Frühgeborenen registriert.

Und schließlich eine der wichtigsten Fragen - wann muss ein PDA behandelt werden? Es gibt 3 Behandlungsstrategien - symptomatische Behandlung (Behandlung wird angewendet, wenn die Symptome von AAD auftreten), frühe spezifische Behandlung (Behandlung wird vor dem Auftreten der Klinik und nach einer Beobachtungsperiode des Gehörgangs durchgeführt) und einer vorbeugenden Strategie. Leider ist es unmöglich, die Wirksamkeit der ersten beiden Strategien vollständig zu bewerten. Es gibt keine Belege dafür, dass diese Behandlungsstrategien die Ergebnisse verbessern. Oft wurden diese Studien mit einem anderen Design durchgeführt, das nicht zum Vergleich und zur Bewertung geeignet ist. Bei einer frühen spezifischen Behandlung wurde die Intervention häufig nicht früh genug durchgeführt (in der Regel in den USA) 3. Tag).

Die prophylaktische Anwendung von Medikamenten ist die einzige Behandlungsstrategie, die einen überzeugenden Einfluss auf die Therapieergebnisse gezeigt hat. Die prophylaktische Anwendung von Indomethacin wurde in 19 Studien mit 2872 Kindern untersucht (Fowlie et al., Cochrane 2009). Diese Studien zeigten eine statistisch signifikante Abnahme der Inzidenz von extensiver IVH, spät persistierender PDA und Fällen von PDA-Ligation sowie massiver Lungenblutung. Es wurden jedoch keine Auswirkungen auf die Ergebnisse wie Mortalität, NEC, chronische Lungenerkrankungen und neurologische Störungen festgestellt. Die prophylaktische Anwendung von Ibuprofen wurde in 8 Studien beschrieben, in denen 869 Kinder randomisiert wurden (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). Diese Studien haben eine Abnahme der Inzidenz von späten PDAs und Fällen von PDA-Ligation gezeigt. Der Effekt einer solchen Therapie auf die Häufigkeit von IVH, Mortalität, NEC und chronischen Lungenerkrankungen wurde jedoch nicht beobachtet. Die Häufigkeit neurologischer Erkrankungen wurde hier nicht ausgewertet. Eine dieser Studien (Gournay et al., 2004, Frankreich) löste eine besonders breite Diskussion aus, da sie vorzeitig abgebrochen werden musste, nachdem drei Kinder eine Stunde nach Einnahme von Ibuprofen pulmonale Hypertonie entwickelt hatten. Es ist immer noch unklar, ob diese Vorfälle in direktem Zusammenhang mit der Wirkung von Ibuprofen stehen.

Verstöße gegen den Prozess des Schließens des Kanals in den ersten 5 Stunden des Lebens können die Notwendigkeit einer Therapie und weitere Ergebnisse bestimmen. Das Fehlen einer ausreichenden Verengung des Ganges während dieser Stunden erhöht das Risiko einer intraventrikulären Blutung und einer Lungenblutung. Vielleicht ist es diese Gruppe von Kindern, die vor allem eine Behandlung benötigt, um unerwünschte Folgen zu vermeiden. Jetzt führen wir in unserem medizinischen Zentrum eine Studie durch, um die echokardiographischen Kriterien für die Notwendigkeit der prophylaktischen Anwendung von Indomethacin bei Kindern mit PDA zu ermitteln.

Abbildung 3 zeigt den Aufbau dieser Studie. Bis zu 6 Stunden haben wir eine Echokardiographie und wenn der Gang gut genug verengt ist, machen wir nichts. Wenn der Gang noch immer breit ist, randomisieren wir diese Kinder zufällig in Gruppen, die Placebo und Indomethacin erhalten, und analysieren dann die Ergebnisse in beiden Gruppen. Diese Studie ist noch nicht abgeschlossen, so dass die Ergebnisse noch zu früh sind.

Abschließend möchte ich noch einmal auf die heute angesprochenen Hauptprobleme eingehen.

Wie diagnostizieren? Die Entwicklung klinischer Anzeichen von PDA weist auf ein zu spätes Auftreten des Ductus hin. Neonatologen sollten für die Echokardiographie geschult werden, da sie die Screening-Methode für die Diagnose von OAP ist. Ein hämodynamisch signifikanter PDA führt oft sehr früh zu unerwünschten Ergebnissen.

Wann zu behandeln? Auf diese Frage haben wir bisher keine feste Antwort. Alle hier betrachteten therapeutischen Strategien (symptomatische Behandlung, Behandlung mit Echokardiographie, prophylaktische Behandlung in der Hochrisikogruppe) weisen gute Sicherheitsdaten auf, haben jedoch keinen überzeugenden Beleg für den Nutzen.

Wie behandeln? Wie aus den dargestellten Daten ersichtlich, ist die medikamentöse Behandlung der Operation vorzuziehen. Beide in diesem Fall anwendbaren Arzneimittel - Ibuprofen und Indomethacin - haben eine ähnliche Wirksamkeit beim Schließen der PDA. Ibuprofen hat weniger kurzfristige Nebenwirkungen. Wir wenden chirurgische Behandlungen nur bei Kindern an, die drei Kriterien auf einmal haben: Abhängigkeit von mechanischer Beatmung, Ineffektivität von zwei Medikamentenbehandlungen und ECHO-Anzeichen einer hämodynamisch signifikanten PDA. In unserer Abteilung werden nur 2% der Kanäle einer chirurgischen Ligation unterzogen.

Offener arterieller Botallov-Gang (OAD): Ursachen der Nicht-Schließung bei Kindern, Symptome, Behandlung

Der offene arterielle Gang (OAD) ist eine Erkrankung, die als Folge einer Störung der normalen Entwicklung des Herzens und der großen Gefäße in der pränatalen und postnatalen Zeit auftritt. Angeborene Herzfehler werden in der Regel in den ersten Monaten der fötalen Entwicklung durch atypische Bildung intrakardialer Formationen gebildet. Anhaltende pathologische Veränderungen in der Struktur des Herzens führen zu Funktionsstörungen und zur Entwicklung von Hypoxie.

Der arterielle Gang (Botallov) ist die strukturelle Formation des fötalen Herzens, durch die das vom linken Ventrikel in die Aorta ausgestoßene Blut in den Lungenrumpf gelangt und wieder in den linken Ventrikel zurückkehrt. Normalerweise wird der Arteriengang unmittelbar nach der Geburt ausgelöscht und wird zu einem Bindegewebsstrang. Das Befüllen der Lungen mit Sauerstoff führt zum Verschluss des Kanals mit einer verdickten Intima und einer Änderung der Blutflussrichtung.

Bei Kindern mit Missbildungen schließt der Gang nicht rechtzeitig, funktioniert aber weiterhin. Dies beeinträchtigt den Lungenkreislauf und die normale Funktion des Herzens. OAP wird in der Regel bei Neugeborenen und Säuglingen, seltener bei Schulkindern und manchmal sogar bei Erwachsenen diagnostiziert. Pathologie findet man bei Vollzeitkindern, die in Gebieten im Hochland leben.

Ätiologie

Die Ätiologie von PDA ist derzeit nicht vollständig verstanden. Experten identifizieren mehrere Risikofaktoren für diese Krankheit:

• Frühgeburt
• Geringes Geburtsgewicht
• Beriberi,
• Chronische fetale Hypoxie,
• Erbliche Veranlagung
• Ehen zwischen Verwandten,
• Alter der Mutter über 35,
• Genompathologie - Down-Syndrom, Marfan, Edwards,
• Infektiöse Pathologie im ersten Trimenon der Schwangerschaft, angeborenes Röteln-Syndrom,
• CHD,
• Alkohol- und Drogenkonsum schwanger, Rauchen,
• Röntgen- und Gammabestrahlung
• Medikamente während der Schwangerschaft einnehmen,
• Die Auswirkungen von Chemikalien auf den Körper einer schwangeren Frau,
• Systemische und metabolische Erkrankungen der Schwangeren
• Fötale Endokarditis rheumatischen Ursprungs
• Mütterliche Endokrinopathien - Diabetes mellitus, Hypothyreose und andere.

Die Ursachen der AOA werden in der Regel in zwei große Gruppen zusammengefasst - interne und externe. Interne Ursachen sind mit erblicher Veranlagung und hormonellen Veränderungen verbunden. Zu den äußeren Ursachen gehören: schlechte Ökologie, Berufsgefahren, Krankheiten und schädliche Gewohnheiten der Mutter, toxische Auswirkungen auf den Fötus verschiedener Substanzen - Drogen, Chemikalien, Alkohol, Tabak.

OAP wird am häufigsten bei Frühgeborenen festgestellt. Je geringer das Gewicht des Neugeborenen ist, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung dieser Pathologie. Herzkrankheiten werden in der Regel mit einer abnormen Entwicklung der Organe des Verdauungs-, Harn- und Genitalsystems verbunden. Die unmittelbaren Ursachen des Nicht-Verschlusses des Botallov-Ganges sind in diesem Fall Atemwegserkrankungen, Erstickung des Fötus, verlängerte Sauerstofftherapie und Behandlung mit parenteralen Flüssigkeiten.

Video: medizinische Animation zur Anatomie des Arteriengangs

Symptomatologie

Die Krankheit kann sowohl asymptomatisch als auch extrem schwierig sein. Mit einem kleinen Durchmesser des Kanals entwickeln sich keine hämodynamischen Störungen, und die Pathologie wird lange Zeit nicht diagnostiziert. Wenn der Durchmesser des Kanals und das Volumen des Shunts signifikant sind, sind die pathologischen Symptome hell und treten sehr früh auf.

Klinische Anzeichen:

1. Blässe der Haut
2. Zyanose, die beim Saugen, Weinen, Zerren auftritt
3. Abnehmen
4. Hyperhidrose
5. Husten, Heiserkeit,
6. Schwache psychophysische Entwicklung,
7. Kurzatmigkeit
8. Schwäche
9. Nachtasthmaanfälle, Schlafstörungen,
10. Arrhythmie, Tachykardie, instabiler Puls,

Kinder mit OAP leiden häufig unter bronchopulmonaler Pathologie. Neugeborene mit einem breiten Arteriengang und einer erheblichen Menge an Shunt sind schwer zu füttern, sie nehmen nicht zu und nehmen sogar ab.

Wenn die Pathologie im ersten Lebensjahr nicht entdeckt wurde, verschlechtert sich der Krankheitsverlauf mit dem Wachstum und der Entwicklung des Kindes, und es zeigen sich deutlichere klinische Symptome: Asthenie, Atemnot, Tachypnoe, Husten, häufige entzündliche Erkrankungen der Bronchien und Lungen.

Komplikationen

Schwere Komplikationen und gefährliche Folgen der PAD:

• Die bakterielle Endokarditis ist eine infektiöse Entzündung der inneren Auskleidung des Herzens, die zu einer Funktionsstörung des Klappenapparates führt. Patienten mit Fieber, Schüttelfrost und Schwitzen. Vergiftungszeichen werden mit Kopfschmerzen und Lethargie kombiniert. Es entwickelt sich eine Hepatosplenomegalie, Blutungen im Fundus und schmerzhafte kleine Knoten an den Handflächen. Antibakterielle Behandlung der Pathologie. Den Patienten werden Antibiotika aus der Gruppe der Cephalosporine, Makrolide, Fluorchinolone, Aminoglykoside verschrieben.
• Herzinsuffizienz entwickelt sich ohne rechtzeitige Herzoperation und besteht in einer unzureichenden Blutversorgung der inneren Organe. Das Herz pumpt das Blut nicht mehr vollständig, was zu einer chronischen Hypoxie und einer Verschlechterung des gesamten Körpers führt. Die Patienten leiden unter Atemnot, Tachykardie, Ödem der unteren Extremitäten, Müdigkeit, Schlafstörungen, anhaltendem trockenem Husten. Die Behandlung der Pathologie umfasst eine Diät-Therapie, eine medikamentöse Therapie zur Normalisierung des Blutdrucks, zur Stabilisierung der Herzarbeit und zur Verbesserung der Blutversorgung.
• Herzinfarkt - eine akute Erkrankung, die durch das Auftreten von ischämischer Nekrose in den Herzmuskelherden verursacht wird. Die Pathologie äußert sich in charakteristischen Schmerzen, die nicht durch Einnahme von Nitraten, Erregung und Angstzuständen des Patienten, Blässe der Haut, Schwitzen gestoppt werden. Die Behandlung wird in einem Krankenhaus durchgeführt. Patienten werden Thrombolytika, Narkosemittel, Nitrate verschrieben.
• Ein umgekehrter Blutfluss durch den weiten Arteriengang kann zu zerebraler Ischämie und intrazerebraler Blutung führen.
• Ein Lungenödem entsteht, wenn Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren in den Zwischenraum gelangt.

Die selteneren Komplikationen von PDA sind: Aortenruptur, die mit dem Leben nicht vereinbar ist; Aneurysma und Ruptur des Arteriengangs; pulmonaler Hypertonie sklerotischer Natur; Herzstillstand ohne Korrekturtherapie; häufige akute Infektionen der Atemwege und SARS.

Diagnose

Ärzte verschiedener medizinischer Fachgebiete sind mit der Diagnose von SAR beschäftigt:

1. Geburtshelfer und Gynäkologen überwachen Herzschläge und die Entwicklung des fötalen Herz-Kreislauf-Systems.
2. Neonatologen untersuchen das Neugeborene und lauschen den Herztönen.
3. Kinderärzte untersuchen ältere Kinder: Sie führen eine Auskultation des Herzens durch, und wenn pathologisches Rauschen festgestellt wird, schicken sie das Kind zu einem Kardiologen.
4. Kardiologen stellen eine endgültige Diagnose und verschreiben die Behandlung.

Zu den allgemeinen Diagnosemaßnahmen gehören die visuelle Untersuchung des Patienten, die Palpation und Perkussion des Brustkorbs, die Auskultation sowie instrumentelle Untersuchungsmethoden: Elektrokardiographie, Radiographie, Ultraschall des Herzens und der großen Gefäße, Phonokardiographie.

Während der Inspektion werden Verformungen des Brustkorbs, Pulsieren des Herzbereichs, Verschieben des Herzschubs nach links festgestellt. Die Palpation erkennt den systolischen Tremor und die Perkussion - und erweitert damit die Grenzen der Herzdummheit. Auskultation ist die wichtigste Methode bei der Diagnose von PDA. Sein klassisches Merkmal sind grobe, kontinuierliche "Motorgeräusche" aufgrund der unidirektionalen Bewegung von Blut. Nach und nach verschwindet es und ein Akzent von 2 Tönen über der Lungenarterie erscheint. In schweren Fällen gibt es mehrere Klicks und Rumpelgeräusche.

Instrumentelle Diagnosemethoden:

• Die Elektrokardiographie zeigt keine pathologischen Symptome, sondern nur Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie.
• Radiologische Anzeichen einer Pathologie sind: Netzmuster der Lunge, Ausdehnung des Herzschattens, Erweiterung der linken Kammern, Auswölbung eines Segments des Lungenarterienstamms, flockige Infiltration.
• Ultraschall des Herzens ermöglicht es Ihnen, die Arbeit der verschiedenen Teile des Herzens und des Klappenapparats visuell zu beurteilen, um die Dicke des Herzmuskels und die Größe des Kanals zu bestimmen. Die Doppler-Sonographie ermöglicht es, die Diagnose des PDA so genau wie möglich zu bestimmen, die Breite und die Regurgitation des Blutes von der Aorta in die Lungenarterie zu bestimmen. Die Ultraschalluntersuchung des Herzens ermöglicht es, anatomische Defekte der Herzklappen zu erkennen, die Lage der großen Gefäße zu bestimmen und die Kontraktilität des Herzmuskels zu bewerten.
• Die Phonokardiographie ist eine einfache Methode zur Diagnose von Herzfehlern und -fehlern zwischen Hohlräumen durch grafische Aufzeichnung von Tönen und Herztönen. Mit Hilfe der Phonokardiographie können Sie die beim Abhören eines Patienten erhaltenen Daten objektiv dokumentieren, die Dauer der Töne und die Intervalle zwischen ihnen messen.
• Die Aortographie ist eine informative Diagnosemethode, die darin besteht, der Herzhöhle eine Kontrastflüssigkeit zuzuführen und eine Reihe von Röntgenstrahlen zu leiten. Gleichzeitige Anfärbung der Aorta und der Lungenarterie zeigt ein Nicht-Schließen des Botallova-Kanals an. Die resultierenden Bilder bleiben im elektronischen Speicher des Computers, so dass Sie wiederholt mit ihnen arbeiten können.
• Katheterisierung und Herztöne in OAP ermöglichen eine absolut genaue Diagnose, wenn die Sonde frei von der Lungenarterie durch den Kanal in die absteigende Aorta gelangt.

Herzhohlraum und Angiokardiographie sind für eine genauere anatomische und hämodynamische Diagnose erforderlich.

Behandlung

Je früher die Krankheit erkannt wird, desto leichter ist es, sie loszuwerden. Wenn erste Anzeichen einer Pathologie auftreten, muss ein Arzt konsultiert werden. Eine frühzeitige Diagnose und eine rechtzeitige Therapie verbessern die Chancen des Patienten, sich vollständig zu erholen.

Wenn ein Kind an Gewicht verliert, aktive Spiele ablehnt, sich beim Schreien blau färbt, schläfrig wird, Atemnot, Husten und Zyanose erlebt, oft ARVI und Bronchitis durchläuft, sollte es so schnell wie möglich einem Spezialisten gezeigt werden.

Konservative Behandlung

Die medikamentöse Therapie ist für Patienten mit leichten klinischen Symptomen und ohne Komplikationen angezeigt. Die medikamentöse Behandlung von PDA wird vorzeitig und bei Kindern bis zu einem Jahr durchgeführt. Wenn sich nach drei konservativen Kursen der Kanal nicht schließt und die Symptome einer Herzinsuffizienz zunehmen, fahren Sie mit der Operation fort.

1. Einem kranken Kind wird eine spezielle Diät verordnet, die die Flüssigkeitsaufnahme einschränkt.
2. Atemwegsunterstützung ist für alle Frühgeborenen mit OAP erforderlich.
3. Den Patienten werden Prostaglandin-Inhibitoren verschrieben, die die unabhängige Obliteration des Kanals aktivieren. In der Regel wird intravenös oder enteral die Verabreichung von Indomethacin oder Ibuprofen angewendet.
4. Antibiotika-Therapie wird durchgeführt, um Infektionskomplikationen - bakterielle Endokarditis und Lungenentzündung - zu verhindern.
5. Diuretika - "Veroshpiron", "Lasix", Herzglykoside - "Strofantin", "Korglikon", ACE-Hemmer - "Enalapril", "Captopril" werden Menschen mit einer Herzinsuffizienz-Klinik verschrieben

Herzkatheterisierung

Kindern, die nicht das erwartete Ergebnis einer konservativen Therapie erhalten haben, wird die Herzkatheterisierung verordnet. Die Herzkatheterisierung ist eine hochwirksame Methode zur Behandlung von PDAs mit einem geringen Risiko für die Entwicklung von Komplikationen. Das Verfahren wird von speziell ausgebildeten pädiatrischen Kardiologen durchgeführt. Ein paar Stunden vor der Katheterisierung sollte das Kind nicht gefüttert und getränkt werden. Unmittelbar vor dem Eingriff erhält er einen reinigenden Einlauf und eine Beruhigungsspritze. Nachdem sich das Kind entspannt und eingeschlafen ist, beginnt es zu manipulieren. Ein Katheter wird durch eines der großen Blutgefäße in die Herzkammern eingeführt. Es sind keine Einschnitte in die Haut erforderlich. Der Arzt überwacht den Fortschritt des Katheters und betrachtet den Bildschirm eines speziellen Röntgengeräts. Durch die Untersuchung von Blutproben und die Messung des Blutdrucks im Herzen erhält er Informationen über den Defekt. Je erfahrener und qualifizierter der Kardiologe ist, desto effizienter und erfolgreicher verläuft die Herzkatheterisierung.

Die Herzkatheterisierung und das Abschneiden des Kanals während der Thorakoskopie ist eine Alternative zur chirurgischen Behandlung des Defekts.

Chirurgische Behandlung

Durch die Operation können Sie die OAS vollständig beseitigen, das Leiden des Patienten reduzieren, die Widerstandsfähigkeit gegen körperliche Aktivität erhöhen und das Leben erheblich verlängern. Die chirurgische Behandlung besteht aus offenen und endovaskulären Operationen. OAP mit einer Doppelligatur gefesselt, Vaskularklammern darauf legen, überkreuzen und vernähen.

Bei der klassischen Chirurgie handelt es sich um eine offene Operation, bei der der Botallova-Gang verbunden wird. Die Operation wird an einem „trockenen“ Herzen durchgeführt, wenn der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen wird und in Vollnarkose ist.

Die endoskopische Operationsmethode ist minimal invasiv und weniger traumatisch. Am Oberschenkel wird ein kleiner Schnitt gemacht, durch den eine Sonde in die Oberschenkelarterie eingeführt wird. Mit deren Hilfe wird ein Okkluder oder eine Spirale an das OAP geliefert, das das Lumen abdeckt. Der gesamte Verlauf der Operation wird von Ärzten am Bildschirm überwacht.

Video: OAD-Betrieb, Botallova-Anatomie

Prävention

Präventive Maßnahmen umfassen den Ausschluss der Hauptrisikofaktoren - Stress, Alkoholkonsum und Drogen sowie Kontakte mit infektiösen Patienten.

Nach der operativen Korrektur der Pathologie mit dem Kind müssen zu Hause dosierte körperliche Übungen und Massagen durchgeführt werden.

Raucherentwöhnung und Screening auf genetische Anomalien werden dazu beitragen, das Risiko für die Entwicklung einer KHK zu verringern.

Die Verhinderung des Auftretens von KHK wird auf eine sorgfältige Planung der Schwangerschaft und auf medizinische und genetische Beratung für gefährdete Personen reduziert.

Frauen, die mit dem Rötelnvirus infiziert sind oder einen komorbiden Zustand haben, sollten sorgfältig beobachtet und untersucht werden.

Das Kind sollte angemessen betreut werden: erhöhte Ernährung, körperliche Aktivität, physiologischer und emotionaler Komfort.

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Arterienkanal öffnen

Der Arteriengang ist wegen der Kontraktion seiner glatten Muskelwand geschlossen. Bei Vollzeitkindern tritt dies innerhalb von 10-15 Stunden nach der Geburt auf; Eine irreversible Obliteration des Kanals erfolgt jedoch später, manchmal nach der dritten Lebenswoche. Da sich der pulmonale Gefäßwiderstand sofort verringert, kann nach dem Begradigen der Lunge in den ersten 10 bis 15 Stunden des Lebens das Blut von links nach rechts durch den offenen Arteriengang entladen werden, was von Lärm begleitet wird.

Ätiologie des offenen Arteriengangs

Der offene Arterienkanal, der sich in verschiedenen Symptomen manifestiert, wird bei 30–40% der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.750 g beobachtet.Der Grund dafür, dass sich der Arterienkanal bei Frühgeburt nicht schließt, ist die Unfähigkeit, auf einen Anstieg des P0 zu reagieren₂ und Senkung der Prostaglandinspiegel im Blut. Der offene Arterienkanal ist im Hochland weitaus häufiger als auf Meereshöhe. Dies ist auf einen niedrigeren P0 zurückzuführen.₂ in atmosphärischer Luft in großer Höhe. Mit Ausnahme des Hochlandes wird der offene Arteriengang meist durch die Pathologie des Ganges selbst verursacht, und zwar bei ganzjährigen und manchmal bei Frühgeborenen. In den meisten Fällen ist die Ursache nicht bekannt, aber es wird angenommen, dass Vererbung eine wichtige Rolle spielt, da die Verteilung dieses Defekts durch polygene Vererbung gut beschrieben wird. Außerdem tritt der offene Arteriengang im ersten Schwangerschaftstrimenon sehr oft nach Röteln auf, und das Virus wurde aus dem Gewebe des Arteriengangs isoliert.

Das klinische Bild in vollem Umfang

Die Diagnose eines offenen arteriellen Kanals ist bei Vollzeit und Kindern, die älter als ein Jahr sind, leichter zu stellen als bei Frühgeborenen. Bei Säuglingen und älteren Kindern strömt ständig Blut von der Aorta in den Lungenrumpf durch den Arteriengang, wobei das Maschinengeräusch ständig rumpelt, normalerweise mit einer späten systolischen Verstärkung (siehe Abb.).

Abbildung 1. Auskultatorische Anzeichen eines Vorhofseptumdefekts (DMPP), eines Ventrikelseptumdefekts (VSD) und eines offenen arteriellen Kanals (OAD). Wenn der Arteriengang geöffnet ist, beginnt das Geräusch unmittelbar nach dem Ton I, konstant (dh es wechselt von Systole zu Diastole), erreicht ein Maximum von Ton II und verschwindet allmählich in der Diastole.

Man hört es am besten in der linken Fossa subclavia. Wenn die Blutabgabe vernachlässigbar ist, kann das Geräusch die einzige Manifestation sein. Bei einer großen Blutabgabe von links nach rechts steigen die Leistung des linken Ventrikels und sein Schlagvolumen an, was sich durch einen schnellen Puls und einen erhöhten Apikalimpuls äußert. Diastolische Leckagen durch die Aortenlunge und häufig auftretende periphere Vasodilatation führen zu einer Abnahme des diastolischen Blutdrucks und einem galoppierenden Puls. Eine Zunahme der linken Teile des Herzens aufgrund der Volumenbelastung wird während Röntgen und EKG festgestellt. Aufgrund der hohen Emission des linken Ventrikels dehnt sich die Aorta aus. Die verstärkte Lungenziehung bei einer Röntgenanalyse spiegelt die verstärkte Lungenblutung wider. Bei pulmonaler Hypertonie treten im rechten Ventrikel Symptome einer Überlastung des Drucks auf - ein Herzimpuls vom unteren Rand des linken Brustkorbs und eine starke pulmonale Komponente von Ton II.

Differentialdiagnose

Bei Frühgeborenen, insbesondere bei einem Geburtsgewicht von weniger als 1.000 Gramm, deuten die oben genannten Symptome fast immer auf einen offenen Arteriengang hin. Bei den größeren Früh- und Vollzeitkindern kann im klinischen Bild der offene Arteriengang nicht von Defekten wie einem Aortendefekt der Lunge, einem gewöhnlichen Arterienrumpf, einem ventrikulären Septumdefekt mit Aorteninsuffizienz und einer arteriovenösen Fistel unterschieden werden. Die größten diagnostischen Schwierigkeiten treten bei schwerer Herzinsuffizienz mit einer signifikanten Abnahme des Herzminutenvolumens auf, da dies nicht die klassischen Symptome wie einen springenden Puls, ein konstantes Rumpeln und ein erhöhtes Apikalimpuls umfassen kann. Nach Kompensation des linksventrikulären Versagens treten diese Symptome wieder auf. Die Diagnose ermöglicht es Ihnen, eine Echokardiographie zu erstellen.

Behandlung und Prognose

Der offene Arterienkanal schließt vollautomatisch viel seltener als bei Frühgeborenen. Beginnen Sie die Medikation und, falls nötig, später operativ. Selbst wenn keine Herzinsuffizienz vorliegt, gibt es zwei Gründe, den Kanal zu schließen. Bei Säuglingen führt ein starker Blutabfluss zu schwerer pulmonaler Hypertonie und vaskulären Läsionen der Lunge, was einen Verschluss des Ductus bis zu 6-8 Monaten erfordert. Bei älteren Kindern mit einem kleinen Ausfluss erhöht der offene Arteriengang das Risiko einer infektiösen Endokarditis. Wenn der Durchmesser des Arterienkanals weniger als 5 mm beträgt, wird er mit einer Drahtwendel embolisiert. Bei einem größeren Durchmesser ist eine operative Korrektur mit Thorakotomie erforderlich. Dieser Vorgang ist ziemlich sicher. Vor kurzem wurde der Verschluss des Ductus arteriosus thorakoskopisch durchgeführt.

Arteriengang frühzeitig öffnen

Im Fetus sorgt der Arteriengang für einen Blutfluss um die mit Flüssigkeit gefüllte Lunge zur absteigenden Aorta und zur Plazenta. Ganz nach der Geburt kommt es zu einer Reduktion und morphologischen Umgestaltung des Arterienganges, wodurch dieser schließt. Bei Frühgeburt bleibt der Arteriengang oft offen. Die klinischen Manifestationen des offenen Arteriengangs hängen von der Größe des Abflusses von links nach rechts und den daraus resultierenden Veränderungen der Blutversorgung der Lunge, der Nieren und des Gastrointestinaltrakts ab.

Schließung des Ductus arteriosus

Der Verschluss des Arteriengangs erfolgt aufgrund des Ungleichgewichts zwischen den reduzierenden und entspannenden Faktoren. Normalerweise hat der arterielle Gang des Fötus seinen eigenen Tonus. Nach der Geburt trägt das Schließen des Kanals zur Erhöhung des Pa0 bei.₂- Der Wirkmechanismus von Sauerstoff auf den Ductus Ton ist nicht bekannt. Im Arteriengang bilden sich verschiedene vasodilatierende Faktoren, die dem eigenen Tonus und der vasokonstriktorischen Wirkung des Sauerstoffs entgegenwirken, darunter Prostaglandine, insbesondere Prostaglandin E₂, die eine Schlüsselrolle spielen, um den Fetus und das Neugeborene offen zu halten. Cyclooxygenase-Inhibitoren unterbrechen die Bildung von Prostaglandinen und tragen so zum Verschluss des Kanals bei. Im arteriellen Kanal werden beide cyclischen Oxygenase-Isoformen exprimiert (Cyclooxygenase-1 und Cyclooxygenase-2); Der Verschluss des Arteriengangs wird durch nichtselektive und selektive Inhibitoren der Cyclooxygenase verursacht. Darüber hinaus wird im arteriellen Kanal Stickoxid (NO) gebildet; Kompetitive Inhibitoren der NO-Synthase bei Neugeborenen führen zu einer Verringerung des Ductus. Nach der Geburt von Ra0₂ steigt, das Niveau von Prostaglandin E₂ im Blut sinkt, und der Druck im Lumen des Kanals sinkt aufgrund einer Abnahme des pulmonalen Gefäßwiderstands. All dies zusammen führt zur Schließung des Ganges bei ganzjährigen Neugeborenen.

Der unreife Arteriengang zieht sich nach der Geburt schlechter zusammen; in tief vorgeburtlichen (weniger als 28 Wochen) wird der eigene Gangton reduziert. Darüber hinaus haben sie die Empfindlichkeit des Gangs gegenüber Prostaglandin E erhöht₂ und NO. Es ist nicht klar, was die Empfindlichkeit des Arteriengangs für diese lokalen vasodilatierenden Faktoren bestimmt. Es ist bekannt, dass die Einnahme von Glukokortikoiden während der Schwangerschaft die Empfindlichkeit des arteriellen Duktus gegenüber Prostaglandin E verringert₂ und erhöht dadurch die Frequenz des offenen arteriellen Kanals.

Bei vollständiger Kontraktion des Kanals führt dies zu einer Hypoxie seiner Medien. Hypoxie hemmt die Bildung von Prostaglandin E₂ und NO und trägt zur morphologischen Umstrukturierung des Kanals bei, was zur Auslöschung seines Lumens führt; All dies macht das Schließen des Kanals irreversibel. Bei Frühgeborenen bleibt der Arteriengang oft nach der Geburt noch viele Tage offen. Aber auch nach dem Verschluss des Hypoxiekanals, seiner Wände und der morphologischen Obliteration kommt es häufig nicht vor, dass er sich in Zukunft wieder öffnen kann.

Hämodynamik und Lungenschaden

Vorzeitig setzt der offene Arteriengang Blut von der Aorta in die Lungenarterien (von links nach rechts) zurück. Hämodynamische Störungen hängen von der Größe der Entladung und der Reaktion des Herzens und der Lunge darauf ab. Das Herzzeitvolumen kann bei Frühgeburt sehr stark ansteigen, während der linke Ventrikel auch bei einem Abflussanteil von 50% eine ausreichende systemische Zirkulation aufrechterhalten kann. Wenn der Abflussanteil mehr als 50% beträgt, beginnt der systemische Blutfluss trotz einer Zunahme der Emission des linken Ventrikels abzunehmen. Letzteres tritt aufgrund einer Zunahme des Aufprallvolumens auf, die sowohl aufgrund einer Abnahme der Nachlast als auch einer Erhöhung der Vorlast zunimmt. Als Reaktion auf die Abgabe von Blut von links nach rechts durch den offenen Arteriengang steigt der Ausstoß des linken Ventrikels signifikant an, was jedoch zu einer signifikanten Umverteilung des systemischen Blutflusses führt. Es tritt auch bei einem leichten Reset auf. Zunächst leidet die Durchblutung der Haut, der Knochen und der Skelettmuskulatur, danach leiden der Gastrointestinaltrakt und die Nieren. Die Blutversorgung dieser Organe leidet unter einer Abnahme des durchschnittlichen Blutdrucks (aufgrund eines niedrigen diastolischen Blutdrucks) sowie aufgrund einer lokalen Vasokonstriktion. Eine deutliche Abnahme des Blutflusses in diesen Organen kann sogar vor Anzeichen einer linksventrikulären Insuffizienz auftreten. Dies ist die Grundlage für solche Komplikationen des offenen Arteriengangs, wie Verdauungsstörungen (bis zu nekrotisierender Enterokolitis) und eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate, die zu Oligurie und Nierenversagen führt.

Die Blutabgabe von links nach rechts durch den offenen Arteriengang bei Frühgeborenen wird durch einige therapeutische Maßnahmen verstärkt. Daher erhöht die Behandlung mit Tensid den Ausfluss, indem der pulmonale Gefäßwiderstand verringert wird, wenn die Lunge gerade gemacht wird. Eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr ist mit Komplikationen verbunden. Bei einem großen Durchmesser des offenen arteriellen Kanals ist die Mikrogefäßmuskulatur der Lunge einem erhöhten Lungenblutfluss unter hohem Druck ausgesetzt. Ein starker Ausfluss durch den offenen Arteriengang kann zu Lungenblutungen führen. Da bei hyaliner Membrankrankheit der onkotische Plasmadruck häufig verringert und die Kapillarpermeabilität erhöht wird, führt jeder Druckanstieg in der Lungenmikrovaskulatur zur Freisetzung von Flüssigkeit in das interstitielle Lungengewebe und die Alveolen. Die daraus resultierende Verringerung der Lungencompliance erfordert eine Beatmung mit Gasgemischen mit hohem FiO₂ und unter Druck; Möglicherweise erhöht der offene Arteriengang das Risiko einer späteren Entwicklung chronischer Lungenerkrankungen.

Bei Frühgeborenen mit offenem Arteriengang wird ein sehr empfindliches Gleichgewicht zwischen dem Schwitzen von Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren und seiner Reabsorption in die Lymphgefäße der Lunge hergestellt. Wenn der arterielle Gang innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt schließt, wird dieses Gleichgewicht normalerweise nicht gestört. Wenn der Gang jedoch später schließt und auch der Lymphausfluss gestört ist (z. B. bei interstitiellem Lungenemphysem oder Pneumosklerose), steigt das Risiko eines Lungenödems. Eine reduzierte Compliance und Lungenschwellung sowie ein offener arterieller Gang entwickeln sich normalerweise am 5-10. Tag nach der Geburt. Nach dem Schließen des Kanals wird die Compliance der Lunge wiederhergestellt.

Diagnose

Mit EchoCG mit Farbdoppler-Studie können Sie eine Diagnose stellen und die Größe und Richtung des Blutflusses durch den offenen Arterienkanal beurteilen. Bei einem großen Blutabfluss von links nach rechts durch den offenen Arteriengang wird der umgekehrte diastolische Blutfluss häufig in der absteigenden Aorta aufgezeichnet, während die normale Richtung des Blutflusses in der absteigenden Aorta bei Systole und Diastole gleich ist.

Das Risiko von Komplikationen hängt nicht nur von der Größe der Blutabgabe ab, sondern auch von der Dauer ihres Bestehens und den Kompensationsfähigkeiten des Organismus. So kann sich die Abgabe eines konstanten Wertes durch den offenen Arteriengang in den ersten 24 Stunden nach der Geburt möglicherweise nicht manifestieren. Wenn er jedoch mehrere Tage besteht, kann dies zu schweren Atemwegserkrankungen und Herzversagen führen.

Klinische Symptome der Krankheit sind im Vergleich zu echokardiographischen Anzeichen in der Regel verzögert, sie bestimmen jedoch eher die Prognose. Einige Symptome sind spezifisch für den offenen Arteriengang, wie ständiges Geräusch und vermehrter apikaler Impuls, jedoch nicht immer. Andere Symptome wie Atemstillstand sind empfindlicher, jedoch nicht spezifisch. Tachykardie ist ein unzuverlässiges Zeichen für einen offenen Frühschlaf. Es wird gezeigt, dass die folgenden Symptome auf ein hohes Risiko für Komplikationen des offenen arteriellen Kanals hinweisen: systolisches Murmeln, erhöhter apikaler Impuls, springender Puls, hoher Pulsdruck und Atemstörungen. Elektrokardiogramm und Thorax-Röntgen für die Diagnose spielen keine Rolle. Selbst mit einem großen Blutstropfen von links nach rechts kann eine Kardiomegalie und eine Zunahme des pulmonalen Gefäßmusters nicht auftreten.

Prävalenz

Der funktionelle Verschluss des Arterienkanals erfolgt nach EchoCG zu 50% innerhalb der ersten 24 Stunden des Lebens, zu 90% der ersten 48 Stunden und zu 100% nach 72 Stunden. Bei vorzeitigen Verschlüssen des Kanals kommt es langsamer vor. tritt innerhalb von 4 Tagen nach der Geburt auf. Der Verschluss des Ganges wird verzögert, wenn die Membranen hyaline sind. Bei Frühgeborenen mit schwerer hyaliner Membranerkrankung schließt der Arteriengang nach 4 Tagen bei 11% mit einem Gestationsalter von mehr als 30 Wochen und 65% bei einem Gestationsalter von weniger als 30 Wochen. Das Risiko eines offenen arteriellen Kanals steigt in den ersten Lebenstagen mit perinataler Asphyxie und übermäßiger Flüssigkeitsaufnahme. Die Behandlung mit einem Tensid trägt zu einem früheren Auftreten von Symptomen des offenen Arteriengangs bei, da das Tensid die Ventilation verbessert und den Lungengefäßwiderstand verringert.

Behandlung

Einige Kliniken halten sich an eine konservative Taktik, nämlich die Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme, die Ernennung von Diuretika und Herzglykosiden. Obwohl eine übermäßige Flüssigkeitsaufnahme das Risiko eines offenen arteriellen Kanals erhöht, ist es unwahrscheinlich, dass seine Einschränkung zu seinem Verschluss beiträgt. Darüber hinaus führt eine Flüssigkeitsbeschränkung in Kombination mit einer Diuretikaeinnahme häufig zu Elektrolytstörungen und Dehydratation sowie zu Hunger und folglich zu einer Wachstumsverzögerung. Herzglykoside sind bei einem offenen Arteriengang unbrauchbar, da die Herzmuskelkontraktilität bereits erhöht ist. Bei einem offenen Arterienkanal war eine positive endexspiratorische Venendruckbeatmung wirksam. Eine Erhöhung des endexspiratorischen Drucks verringert die Entlastung von links nach rechts durch den Arterienkanal und erhöht die effektive Herzleistung. Die Größe der Entladung nimmt mit Anämie zu, da der Lungengefäßwiderstand aufgrund einer Abnahme der Blutviskosität abnimmt. Ein erhöhter Hämatokrit während einer Bluttransfusion verringert die Abgabe von Blut durch den Arteriengang und verbessert die Sauerstoffversorgung der Organe.

Mit einem klinisch signifikanten offenen arteriellen Gang in der Frühgeburt kann die Ligation direkt auf der Intensivstation durchgeführt werden. In erfahrenen Händen wird diese Operation von einer kleinen Anzahl von Komplikationen und einer sehr niedrigen Mortalität begleitet. Indomethacin vermeidet häufig eine Operation. Seine Wirksamkeit und Sicherheit sind gut untersucht, es ist vergleichbar mit der chirurgischen Behandlung bei der Beeinflussung des Auftretens von Komplikationen wie bronchopulmonaler Dysplasie, nekrotisierender Enterokolitis und Verdauungsstörungen. Indomethacin verdrängt die chirurgische Behandlung des offenen arteriellen Kanals, obwohl noch Fragen zu seinen Nebenwirkungen (Abnahme des mesenterischen, renalen und zerebralen Blutflusses), Dosen, Verabreichungszeit und Behandlungsbedingungen bestehen. Behandlungsschemata sind ziemlich unterschiedlich. Die Tabelle zeigt eines der wirksamen Schemata.