Mitralklappenprolaps - pathologisches Durchhängen (Durchhängen) eines oder beider Mitralklappenblätter im linken Atrium während der Systole des linken Ventrikels. In diesem Artikel betrachten wir die wichtigsten Anzeichen und Symptome eines Mitralklappenprolapses beim Menschen.
Anzeichen von Mitralklappenprolaps
Prävalenz der Mitralklappenerkrankung
Anzeichen für einen Ventilprolaps finden sich bei 4-8% der Bevölkerung (offensichtlich werden die Daten überschätzt). Manifestationen der Symptome des Mitralprolaps wurden erstmals im Alter von 10-16 Jahren festgestellt, bei Frauen dreimal häufiger.
Ätiologie des Mitralklappenprolapses
Mitralklappenprolaps kann primär oder sekundär sein.
Symptome eines primären Mitralklappenprolapses
Familiäre familiäre Form des Mitralklappenprolaps mit myxomatöser Deformität der Höcker (157700,). Mitralklappenprolaps wird auch bei Patienten mit Anzeichen eines Marfan-Syndroms und anderen Symptomen kongenitaler Bindegewebserkrankungen wie Ehlers-Dunlo-Syndrom, elastischem Pseudo-Xanthom und unvollständiger Osteogenese beobachtet Beim Auftreten von Mitralklappenprolaps kann die Wirkung toxischer Mittel auf den Fetus am 35-42. Tag der Schwangerschaft ebenfalls von Bedeutung sein.
Symptome eines sekundären Mitralklappenprolapses
Symptome eines sekundären Mitralklappenprolaps können bei IHD (papillärer Muskelischämie), Rheuma (postinfektiöse sklerotische Veränderungen) und hypertropischer Kardiomyopathie (überproportional kleiner linker Ventrikel, Lageveränderung der Papillarmuskeln) auftreten.
Anzeichen von Mitralklappenprolaps
Beim primären Mitralklappenprolaps führt die myxomatöse Degeneration von Kollagen zu einer übermäßigen Anhäufung von Mucopolysacchariden im mittleren spongiösen Teil der Mitralklappenhöhlen und ihrer Hyperplasie, was zu Symptomen einer Vertiefung im fibrösen Teil der Klappe führt. Das lokale Ersetzen des elastischen faserigen Gewebes des Klappenblatts durch eine schwache und nicht elastische schwammige Struktur führt dazu, dass das Ventil das Ventil in Richtung des linken Atriums während der Systole unter dem Einfluss des Blutdrucks aus dem linken Ventrikel ausstößt. Beim Auftreten eines primären Mitralklappenprolaps beim Marfan-Syndrom ist auch die Dilatation des Faserrings der Mitralklappe von Bedeutung - sie nimmt in der Systole nicht um 30% ab, wie es normal ist, was dazu führt, dass eine oder beide Klappen in die linke Atriumhöhle hineinragen.
Anzeichen eines sekundären Mitralklappenprolaps treten auf, wenn die Sehnenfilamente dünner werden und sich verlängern oder der Faserring abreißt oder sich ausdehnt. Eine Dehnung der Sehnenfilamente, ein Abreißen eines Teils von ihnen, führt dazu, dass das Blatt nicht festgehalten wird und in den linken Vorhof zu fallen beginnt.
Bei übermäßiger Durchbiegung des Mitralklappenblättchens kann ein Symptom der Mitralinsuffizienz mit Dilatation des linken Vorhofs und des linken Ventrikels auftreten. Es ist zu beachten, dass der Vorfall der Mitralklappe mit dem Vorfall anderer Klappen kombiniert werden kann: eine Trikuspidalklappe in 40% der Fälle, eine Klappe der Lungenarterie in 10%, die Aortenklappe in 2%. Gleichzeitig treten neben Mitralklappeninsuffizienz Manifestationen einer Insuffizienz der entsprechenden Klappe auf. Oft gibt es eine Kombination von Mitralklappenprolaps mit anderen angeborenen Anomalien des Herzens - DMPP, zusätzliche Leitbahnen, die oft links liegen.
Symptome eines Mitralklappenvorfalls
Die Hauptsymptome des Mitralklappenprolapses
In den meisten Fällen ist der Mitralklappenprolaps asymptomatisch und wird bei prophylaktischen Untersuchungen zufällig erkannt. Bei ausgeprägterem Prolaps klagen die Patienten über Anzeichen von Herzklopfen (ventrikuläre vorzeitige Schläge, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, seltener ventrikuläre Tachykardie). Eine häufige Beschwerde ist ein Symptom für Brustschmerzen. Es kann sowohl atypische als auch typische Angina pectoris aufgrund von Krampf der Koronararterien oder Ischämie infolge einer papillären Muskelspannung sein. Dyspnoe bei Anstrengung, Müdigkeit werden auch bei Patienten mit Mitralklappenprolaps festgestellt. Sehr seltene Anzeichen eines Mitralprolaps sind Sehstörungen aufgrund von retinalen Thromboembolien sowie vorübergehende ischämische Anfälle als Folge von zerebralen Thromboembolien. Beim Auftreten von embolischen Komplikationen ist die Trennung der Fibrinfäden, die sich auf der Vorhofseite der Mitralklappe befinden, von Bedeutung.
Oft sind die oben beschriebenen Beschwerden von einer psycho-emotionalen Labilität begleitet.
Diagnose des Mitralklappenprolapses
Bei der Untersuchung ist es möglich, begleitende kongenitale Symptome einer Verletzung der Brustform zu identifizieren - Kyphoscoliose, Trichterbrust, pathologisch gestraffter Rücken, verringerte anteroposteriore Brustgröße oder Anzeichen eines Marfan-Syndroms.
Auskultation des Herzens mit Mitralklappenprolaps
Das auskultative Hauptsymptom des Mitralklappenprolaps ist ein kurzes, mittleres systolisches Hochfrequenz-"Klick" (pathognomonisch). Es scheint als Ergebnis des Absackens der Mitralklappenhügel in der Systole in den Hohlraum des linken Atriums und ihrer scharfen Spannung. Spätes systolisches Murmeln mit mittlerer oder hoher Frequenz, besser an der Herzspitze zu hören, kann dem systolischen "Klick" folgen. Zur Klärung der Anzeichen eines Ventilvorfalls durch dynamische Auskultation des Herzens. Änderungen des enddiastolischen Volumens des linken Ventrikels führen zu einer Änderung des Zeitpunkts des Auftretens eines "Klickens" und des Rauschens. Alle Manöver, die zu einer Abnahme des enddiastolischen Volumens, zu einer Erhöhung der Herzfrequenz oder zu einer Abnahme des Ausstoßes aus dem linken Ventrikel beitragen, führen dazu, dass der Mitralklappenvorfall früher auftritt ("Klickgeräusch" nähert sich dem Ton). Alle Manöver, die das Blutvolumen im linken Ventrikel erhöhen, die myokardiale Kontraktionsfähigkeit verringern oder die Nachlast erhöhen, erhöhen die Zeit vom Beginn der Systole bis zum Auftreten eines "Cliquen-Rauschens" (bewegt sich zurück zu Ton II). In der Bauchlage tritt später ein „Klick“ auf, das Geräusch ist kurz. In der stehenden Position tritt das "Klicken" früher auf, und das Geräusch ist länger. In der Hockposition tritt später ein „Klicken“ auf, und das Geräusch ist kürzer (es kann sogar verschwinden).
EKG für Mitralklappenprolaps
Bei Patienten mit Mitralklappenprolaps treten bei einem EKG in der Regel keine Veränderungen auf. Von den festgestellten Symptomen, ST-Depression oder negativen T-Zähnen in HI, werden meistens aVF-Ableitungen bemerkt. Diese Veränderungen spiegeln möglicherweise die Ischämie der unteren Wand des linken Ventrikels als Folge der Spannung des hinteren Papillarmuskels aufgrund des Vorfalls der Klappe wider. Bei Patienten mit EKG-Veränderungen treten auch Herzrhythmusstörungen auf. Bei einigen Patienten wird eine Verlängerung des Q-T-Intervalls beobachtet.
Echokardiographie bei Mitralklappenprolaps
Im eindimensionalen Modus wird ein "Hängematten" -Symptom erkannt - ein Durchhängen in der Systole einer oder beider Klappen um mehr als 3 mm. Im zweidimensionalen Modus werden das Durchhängen der Mitralklappenventile in die linke Vorhofhöhle in der linksventrikulären Systole, die Verdickung der Klappen um mehr als 5 mm in der Diastole, die Verlängerung der Sehnenfilamente, die Verlängerung der Klappen, die Erweiterung des Faserringes festgestellt. Es gibt drei Grade des Mitralklappenprolaps, die im Vierkammerabschnitt definiert sind:
Grad (unbedeutend) - Durchhängen der Höcker in die Höhle des linken Vorhofs bis 5 mm.
Grad (mäßig) - Durchhängen der Ventile in den Hohlraum des linken Atriums 5-10 mm.
Grad (ausgeprägt) - Absacken der Ventile in den Hohlraum des linken Atriums von mehr als 10 mm.
In der Doppler-Studie kann im linken Vorhof ein Regurgitationsstrom nachgewiesen werden. Bei ausgeprägtem Mitralklappenprolaps kommt es zu einer Dilatation des linken Vorhofs und des linken Ventrikels, die ein- und zweidimensional erfasst wird. Es sollte beachtet werden, dass bei typischen auskultatorischen Anzeichen eines Mitralklappenprolaps die echokardiographischen Anzeichen bei 10% der Patienten fehlen. Bei der Durchführung der Studie sollten andere angeborene Herzfehler (insbesondere DMPP) bekannt sein.
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Mitralklappenprolaps
Mitralklappenprolaps ist der systolische Vorsprung seiner Höcker in den linken Vorhof; die Schließlinie ist gleichzeitig höher als die Ebene des Ventilrings.
Die Manifestationen des Mitralklappenprolaps sind vielfältig. von einem rein echokardiographischen Phänomen bis zu schwerer Mitralinsuffizienz.
Dies ist die häufigste Ursache für eine Mitralinsuffizienz in den Vereinigten Staaten mit einem Prolaps in etwa 2% der Bevölkerung.
Nach neuesten Daten ist der Mitralklappenprolaps bei Männern und Frauen gleichermaßen verbreitet, obwohl man davon ausging, dass er bei Frauen häufiger vorkommt. Bei Männern mit Mitralklappenprolaps ist eine Mitralinsuffizienz, die eine operative Behandlung erfordert, und andere Komplikationen, insbesondere eine infektiöse Endokarditis, viel häufiger.
Beschwerden und Symptome
Die meisten Patienten haben keine Beschwerden, daher handelt es sich in der Regel um einen zufälligen Befund während einer medizinischen Untersuchung oder einer Echokardiographie, die für andere Indikationen durchgeführt wird.
Früher glaubte man, dass Mitralklappenprolaps Brustschmerzen, Panikattacken und autonome Erkrankungen verursachen kann, jedoch treten nach den neuesten Daten alle diese Symptome ebenso häufig ohne Mitralklappenprolaps auf. Schwerwiegendere Symptome des Mitralklappenprolaps sind in der Regel signifikant
Mitralinsuffizienz.
Die Häufigkeit von Arrhythmien bei Mitralklappenprolaps ist auch ohne Mitralinsuffizienz erhöht, dies sind supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Tachykardien und Bradyarrhythmien. Plötzlicher Tod mit Mitralklappenprolaps ist selten, aber die Wahrscheinlichkeit ist doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Dies geschieht häufig bei schwerer Mitralinsuffizienz und Drosselklappe der Mitralklappe.
Bei Patienten mit Mitralklappenprolaps wurde über vorübergehende zerebrale Ischämie und Schlaganfälle berichtet. Nach jüngsten Daten ist bei jungen Patienten mit Mitralklappenprolaps das Risiko für Durchblutungsstörungen des Gehirns nicht erhöht.
Wenn Prolaps eine Mitralinsuffizienz verursacht, werden die Hauptbeschwerden dadurch verursacht.
Auskultation
Die Trichterbrust sowie der flache Rücken und die Skoliose können mit einem Mitralklappenprolaps kombiniert werden. Die Patienten sind oft dünn, sie haben möglicherweise einen niedrigen Blutdruck.
Auskultative Zeichen sind in der Abbildung dargestellt.
Das klassische Symptom ist ein mesosystolischer Klick. Bei Mitralinsuffizienz tritt ein systolisches Murmeln auf. Mit einer Abnahme des Volumens des linken Ventrikels (aufgrund einer Abnahme des venösen Rückflusses, einer Erhöhung der Kontraktilität, einer Abnahme des BCC) tritt ein Prolaps ein, und dementsprechend tritt ein Klicken früher auf, und das Geräusch wird länger. Diese Veränderungen werden beim Aufstehen, während des Valsalva-Manövers, Dehydratisierung und Inhalation von Amylnitrit festgestellt.
Proben, die das Volumen des linken Ventrikels erhöhen (durch Erhöhung des venösen Rückflusses, Verringerung der Kontraktilität, Erhöhung des BCC), verschieben das Klicken und das Geräusch weiter vom Beginn der Systole. Dies tritt auf, wenn Sie mit Phenylephrin hocken und hocken. Das Vorhandensein eines Klickens, dessen Zeitpunkt des Auftretens sich während der angegebenen Tests ändert, ermöglicht die Diagnose eines Mitralklappenprolaps sogar bei Fehlen echokardiographischer Anzeichen.
Je später ein Klick während der Tests erfolgt, desto leiser wird das Rauschen und umgekehrt. Es gibt eine Ausnahme von dieser Regel: Während der Inhalation von Amylnitrit tritt ein Klick früher auf, und das Geräusch wird leiser, da Amylnitrit den systolischen Druck im linken Ventrikel verringert, unter dessen Einfluss Regurgitation auftritt.
Mit einem mesosystolischen Klick können Sie die Töne des Exils verwechseln. Sie treten näher am Anfang der Systole auf und können von der mesosystolischen Seide durch Zufall mit dem Puls an den Halsschlagadern unterschieden werden.Neben dem Mitralklappenprolaps kann die mesosystolische Seide durch ein Aneurysma der Vorderwand des linken Ventrikels oder durch interventrikuläre Septum verursacht werden, wie auch durch mobile Tumoren. Mesosystolisches Klicken unter diesen Bedingungen verschiebt sich nicht unter dem Einfluss der oben beschriebenen Proben.
Ätiologie und Pathogenese
Ein Prolaps der Mitralklappe kann aufgrund struktureller Merkmale der Klappe (primär) oder bei normalen Klappen (sekundär) auftreten.
Primärer Mitralklappenprolaps tritt bei myxomatöser Degeneration seiner Höcker auf. Sie zeichnet sich durch die Vermehrung der aus Bindegewebe bestehenden mittleren Schicht des Lappens aus. Gleichzeitig verdicken und verlängern sich sowohl die Schärpe als auch der Akkord. Ventilring kann sich ausdehnen. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die Basis der myxomatösen Degeneration eine Verletzung der Struktur von Proteoglykanen sein kann, was zu einer Abnahme der Elastizität und einer Erhöhung der Dehnbarkeit des Bindegewebes führt. Die Abnahme der Elastizität wirkt sich stärker auf die Akkorde aus als auf die Ventile. An die Sehnenverlängerung und den Prolaps der Klappen kann sich ein Spalt der Sehnen anschließen, ein Dreschventil erscheint, das Schließen der Klappen wird gestört und die Mitralinsuffizienz steigt stark an. Es gibt eine genetische Prädisposition für einen primären Mitralklappenprolaps. Unter Angehörigen von Patienten mit Mitralklappenprolaps tritt häufiger auf, es wird angenommen, dass er autosomal dominant mit unvollständiger Penetranz vererbt wird. Die Analyse der Genverknüpfung zeigte, dass der Mitralklappenprolaps in einigen Familien durch ein Gen auf dem 16. Chromosom verursacht wird. Mitralklappenprolaps findet sich außerdem bei erblichen Erkrankungen des Bindegewebes beim Marfan-Syndrom, beim Ehlers-Danlos-Syndrom, beim elastischen Pseudoxantom und bei atrophischer Myotonie.
Komplikationen, insbesondere eine schwerwiegende Mitralinsuffizienz, treten gewöhnlich mit einem primären Mitralklappenprolaps auf. Am häufigsten tritt eine Mitralinsuffizienz bei Männern nach 50 Jahren auf. 2. Beim sekundären Prolaps wird die Ventilmorphologie nicht verändert. Prolaps tritt aufgrund der Diskrepanz zwischen der Größe der Klappenblättchen und der Kammer des linken Ventrikels auf. Diese Form des Prolaps ist am häufigsten bei jungen Frauen. Darüber hinaus kann ein sekundärer Mitralklappenprolaps bei Vorhofseptumdefekten, Thyreotoxikose, Lungenemphysem und hypertrophischer Kardiomyopathie auftreten. Ein sekundärer Prolaps der Mitralklappe mit dem Alter verschwindet oft durch das Ausgleichen des Verhältnisses zwischen der Größe der Klappen und der Kammer des linken Ventrikels. Sekundärer Mitralklappenprolaps führt selten zu einer signifikanten Mitralinsuffizienz, so dass seine klinische Bedeutung gering ist.
Zusätzliche Forschungsmethoden
Echokardiographie
Im M-Modal-Modus wird eine späte oder pansystolische Auslenkung der Spitze der Mitralklappe unterhalb der CD-Linie festgestellt. Unter Prolaps wird im zweidimensionalen Modus die Verschiebung eines oder beider Ventile in Richtung des linken Atriums über die Linie des Mitralrings hinaus um mehr als 2 mm entlang der parasternalen Längsachse des linken Ventrikels oder in der Vierkammerposition definiert. Es ist zu beachten, dass in der Vierkammerposition das Auftreten eines Prolapses auf die Sattelform des Mitralrings zurückzuführen sein kann. Beim primären Mitralklappenprolaps kommt es zu einer Verdickung (> 5 mm) und einer Verlängerung der Höcker, einer Verlängerung der Sehnen. Bei der Doppler-Studie wird das Vorhandensein einer Mitralinsuffizienz und deren Schweregrad bewertet. Bei mäßiger Mitralinsuffizienz wird die Echokardiographie jährlich wiederholt.
Bei schwerer Mitralinsuffizienz bleibt das EKG in der Regel unverändert, es können unspezifische Veränderungen im ST-Segment und in der T-Welle beobachtet werden.
Röntgenaufnahme der Brust
Es können Anzeichen einer Trichterbrust und eines flachen Rückens vorhanden sein. Wenn keine schwere Mitralinsuffizienz vorliegt, ist das Röntgenbild der Brust normalerweise normal.
Behandlung
Die Prognose für den Mitralklappenprolaps ist im Allgemeinen günstig, so dass nur Beobachtung erforderlich ist.
Darüber hinaus erklären sie dem Patienten sicher, dass nichts seine Gesundheit gefährdet,
Das Risiko einer infektiösen Endokarditis mit Mitralklappenprolaps ist äußerst gering, so dass die Notwendigkeit einer Prävention fraglich ist. Es wird bei Lärm oder pathologischer Mitralregurgitation nach Echokardiographie angezeigt.
Bei 10–15% der Patienten, in der Regel mit langen und verdickten Höckern, schreitet die Mitralinsuffizienz voran und bei diesen Patienten kann es zu einer Sehnenruptur kommen. Im Falle des primären Mitralklappenprolaps sollten Situationen vermieden werden, in denen eine starke Sehnenspannung auftritt (z. B. plötzliche Zunahme der Schwerkraft).
Bei vorübergehender zerebraler Ischämie treten in der Anamnese Aspirin 80–325 mg / Tag auf: Nach einem Schlaganfall vor dem Hintergrund des Mitralklappenprolapses und bei Fällen einer vorübergehenden zerebralen Ischämie trotz Aspirin ist eine kontinuierliche Einnahme von Warfarin mit einem MHO von 2 bis 3 angezeigt.
Bei Beschwerden über Herzklopfen wird empfohlen, den Konsum von Koffein und Alkohol einzuschränken und nicht zu rauchen. Bei atrialen und ventrikulären Extrasystolen helfen Beta-Blocker normalerweise. Bleibt der Herzschlag bestehen, wird die Holter-EKG-Überwachung durchgeführt. Wenn ventrikuläre Tachykardien festgestellt werden, werden EFI durchgeführt, um das Risiko eines plötzlichen Todes zu bewerten und Indikationen für die Implantation eines Defibrillators zu ermitteln.
Typische auskultatorische Symptome des Mitralklappenprolaps und deren Ursprung
Ich fahre mit dem Lehrbuch über Auskultation des Herzens fort. Heute über die klassischen Symptome des Mitralklappenvorfalls.
Der hochfrequente zusätzliche systolische Ton und das darauf folgende endlich-systolische Geräusch, das dem zweiten Ton nahe „ruht“, ist ein Lehrbuchbild des Mitralklappenprolapses (Abbildung B).
Varianten des klassischen Auskultationsmusters des Mitralklappenprolapses.
Es gibt einige aber:
- Oft gibt es entweder nur einen mittleren systolischen Klick (Abbildung A) oder nur Rauschen (Abbildung B).
- Ein "mittensystolischer" Klick kann sich tatsächlich irgendwo in der Systole zwischen dem ersten und dem zweiten Ton befinden (Abbildung E). Diese Klicks können nicht nur ein, sondern zwei, drei, vier und so viele sein, dass es unmöglich ist, sie zu zählen. Ich werde darüber in einer anderen Publikation ausführlicher berichten.
- Das Rauschen ist meistens hochfrequent. Im typischen Fall entweder gleichmäßige Lautstärke (Abbildung B und C) oder Erhöhung auf den zweiten Ton (Abbildung D und E).
- Das Rauschen kann mit einem Klick (Abbildung, B) beginnen, muss aber nicht unbedingt. Vielleicht vorher (Abbildung D), vielleicht danach (Abbildung E).
- Das Auskultationsmuster des Prolaps kann bei demselben Patienten sehr unterschiedlich sein. Dies liegt daran, dass Ausmaß und sogar die Möglichkeit eines Prolapses vom Volumen des linken Ventrikels abhängen. Es reicht aus, die Körperposition des Patienten so zu verändern, dass sich das Volumen des linken Ventrikels ändert, was zu einer Veränderung des Auskultationsbildes führt. Die Auskultation des Herzens mit einer anderen Position des Körpers des Patienten wird als dynamische Auskultation bezeichnet.
Die Dynamik des Auskultationsbildes
Das Auskultationsmuster bei den meisten Patienten mit Mitralklappenprolaps ist variabel. Jetzt hören wir ein lautes Geräusch, das nach einigen Dutzend Sekunden allmählich leise wird und dann verschwindet. Mittlerer systolischer Klick kann erscheinen und verschwinden sowie die Zeit seines Auftretens innerhalb der Systole ändern. Diese Variabilität ist nicht zufällig, sondern wird physiologisch verursacht, daher können diese Änderungen provoziert und erwartet werden. Darüber hinaus hat diese Variabilität einen diagnostischen Wert. Warum
Die einzige Struktur, die die Verschiebung der Mitralklappenhügel zum linken Vorhof in der Systole begrenzt, sind die Papillarmuskeln und Sehnenakkorde. Je näher die Basis der Sehnensehnen an der Ebene des Mitralrings liegt, desto weniger Sehnensehnen begrenzen den Prolaps der Mitralklappenhügel. Die Basis für die Sehnenakkorde sind die Papillarmuskeln. Dies bedeutet, dass je größer das Volumen des linken Ventrikels ist, desto mehr Papillarmuskeln und Basen der Sehnensehnen von der Mitralringebene getrennt sind, und je mehr Sehnensehnen den Vorfall der Mitralklappenhügel begrenzen. Daher ist das Volumen des linken Ventrikels die Hauptdeterminante für den Grad des Mitralklappenprolaps und dessen auskultatorische Manifestationen.
Bei aufrecht stehender Person wird die Rückführung von Blut zum Herzen verringert, da sich ein Teil des Blutes in den Venen unterhalb des Herzens ablagert. Dies führt zu einer Abnahme des Blutvolumens im Herzen, einschließlich im linken Ventrikel. Setzt sich eine Person, nehmen gleichzeitig die Vor- und Nachlast des linken Ventrikels zu, wodurch sich das Volumen in wenigen Sekunden erhöht.
Bei Mitralklappenprolaps verändert eine Veränderung der Körperposition in den meisten Fällen das Auskultationsbild und ist so charakteristisch, dass es als zusätzliches Symptom des Mitralklappenprolaps angesehen wird. Das Hören eines Patienten in verschiedenen Positionen (Liegen, Stehen, Sitzen) wird als dynamische Auskultation bezeichnet. In der vertikalen Position nimmt das Volumen des linken Ventrikels ab, mit dem Ergebnis, dass die Klappe früher ausläuft, das systolische Klicken verschiebt sich in Richtung des ersten Tons, das Geräusch beginnt früher und dauert länger (Abbildung unten, A). Wenn der Patient sich hinsetzt, nimmt das Volumen des linken Ventrikels zu, die Klappen klappen nach und nach, das Klicken verlagert sich gegen Ende der Systole hin zum zweiten Ton, und das Geräusch beginnt später und wird kürzer (Abbildung unten).
Dies ist eine klassische Lehrbuchbeschreibung. In der Praxis ist das auskultatorische Bild vielfältiger. Solche Manöver können das Auftreten oder Verschwinden des Prolapsbildes provozieren, die Anzahl der systolischen Klicks oder die Lautstärke des Geräusches beeinflussen. Das Volumen des linken Ventrikels kann auf andere Weise reduziert werden. Bitten Sie zum Beispiel den sitzenden Patienten, auszuatmen, den Atem anzuhalten und sich nach vorne zu beugen. Nach meiner Erfahrung kann dies das Auftreten von auskultatorischen Symptomen des Mitralklappenprolaps auslösen. Es kann auch zu Anzeichen von Prolaps während der Echokardiographie kommen.
Das Volumen des linken Ventrikels hängt vom Wassergehalt im Körper des Patienten ab, dh vom Hydratationsgrad. Es wird gezeigt, dass dies auch das Auskultationsmuster des Prolaps beeinflusst. Der Mechanismus ist klar: mehr Wasser bedeutet mehr Volumen des linken Ventrikels.
Eine große Auswahl an Audioaufnahmen eines typischen Mitralklappenprolaps mit Kommentaren finden Sie hier. Dieses Material kann heruntergeladen werden.
Dies ist ein klassisches Bild des Mitralklappenprolaps, das in den meisten Handbüchern gelesen werden kann.
Herz zu behandeln
Tipps und Rezepte
Mitralklappenprolaps Auskultation
Mitralklappenprolaps
Mitralklappenprolaps (MVP) ist die häufigste Variante der Herzklappenpathologie. Prolaps der Mitralklappe (PMK) - Durchhängen der Klappenansätze in den Hohlraum des linken Vorhofs.
Die Diagnose von MVP, hauptsächlich bei jungen Menschen, wird aus vier Hauptgründen durchgeführt:
versehentliches Erkennen bei Personen, die bei einer Routineuntersuchung bestimmter Bevölkerungsgruppen keine subjektiven Beschwerden haben;
Forschung im Zusammenhang mit dem Nachweis von auskultatorischen Anzeichen einer Mitralinsuffizienz;
Untersuchung subjektiver Beschwerden, hauptsächlich Rhythmusstörungen, Kardialgien, Synkope;
Erkennung von MVP während einer diagnostischen Suche nach anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
MVP wird bei Neugeborenen nur selten als seltener angesehen. Bei Kindern mit verschiedenen Herzerkrankungen tritt PMK in 10-23% der Fälle auf und erreicht hohe Werte bei Erbkrankheiten des Bindegewebes. Wir beobachteten einen Prolaps von MK im Fetus nach 33 Wochen der Schwangerschaft mit Hilfe des fötalen EchoCG einer Mutter mit Marfan-Krankheit.
Die Häufigkeit von PMK nimmt mit dem Alter zu. Meist wird es im Alter von 7-15 Jahren entdeckt. Bei Kindern unter 10 Jahren kommt es bei Jungen und Mädchen etwa gleich häufig zu einem Prolaps von MK und bei Frauen über 10 Jahren - deutlich häufiger bei Mädchen im Verhältnis 2: 1. Bei erwachsenen Patienten ist MVP häufiger bei Frauen (66-75%), mit einem Höchststand von 35-40 Jahren.
Unterscheiden Sie zwischen primärer (idiopathischer) PMK und sekundärer, vor dem Hintergrund anderer Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Verkalkung des Mitralrings, Dysfunktion der Papillarmuskeln, kongestiver Herzinsuffizienz, systemischem Lupus erythematosus. Die primäre PMK wird nicht nur als grobe Pathologie des Herzens angesehen, sondern meistens im Allgemeinen als Pathologie.
Die Ursache für myxomatöse Veränderungen der Klappensegmente bleibt häufig unerkannt. Angesichts der Kombination von PMK mit erblicher Bindegewebsdysplasie, die am häufigsten bei Ehlers-Danlos-Syndromen, Marfan-Syndrom, unvollständiger Osteogenese, Hypomashma bei Frauen und Brustfehlbildungen auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit einer genetischen Abhängigkeit von MVP hoch. Morphologisch bestehen die Veränderungen im Wachstum der Schleimhautschicht des Klappenblattes. Seine Fasern sind in die Faserschicht eingebettet und verletzen deren Integrität, wodurch die Ventilsegmente zwischen den Sehnen beeinträchtigt werden. Dies führt während der Systole des linken Ventrikels zu einem schlaffen und kuppelförmigen Durchhang des Klappenblattes in Richtung des linken Atriums.
Für das sekundäre MAP ist die charakteristischste morphologische Änderung die lokale fibröelastische Verdickung der unteren Oberfläche des ausdehnbaren Blattes mit histologischer Konservierung der inneren Schichten. Sowohl beim primären als auch beim sekundären PMK wird der hintere Verschluss häufiger überrascht als der vordere. Die morphologische Grundlage des primären MVP ist der Prozess der myxomatösen Degeneration (MD) der Mitralhöcker. MD ist ein genetisch determinierter Prozess der Zerstörung und des Verlustes der normalen Architektur des fibrillären Kollagens und der elastischen Strukturen des Bindegewebes mit der Ansammlung saurer Mucopolysaccharide ohne Anzeichen einer Entzündung. Die Grundlage für die Entwicklung von MD ist ein erblich bedingter biochemischer Defekt bei der Synthese von Typ III-Kollagen, einer Abnahme der molekularen Organisation von Kollagenfasern. Die Läsion betrifft vorwiegend die Faserschicht, die als "Bindegewebeskelett" der Mitralklappe dient, ihre Ausdünnung und Diskontinuität bei gleichzeitiger Verdickung der lockeren Schwammschicht ist zu bemerken, was zu einer Abnahme der mechanischen Festigkeit der Klappen führt. Makroskopisch myxomatös modifizierte Mitralhöcker erscheinen locker, vergrößert, überflüssig, ihre Ränder sind gewellt, die Festons sinken in den Hohlraum des linken Vorhofs. In einigen Fällen geht die MD unter gleichzeitiger Schädigung anderer Bindegewebsstrukturen des Herzens vor (Dehnen und Reißen der Sehnensehne, Erweiterung des Mitralrings und der Aortenwurzel, Schädigung der Aorta- und Trikuspidalklappen).
Ein unvollständiger Verschluss der Mitralklappenansätze bewirkt einen umgekehrten Blutfluss (Regurgitation) vom linken Ventrikel zum linken Atrium während der Systole des linken Ventrikels. Als Ergebnis wird eine überschüssige Blutmenge aus dem linken Atrium geladen. Gleichzeitig wird der linke Vorhof gedehnt, hypertrophiert und erweitert. Im linken Ventrikel wird während der Systole des linken Atriums eine höhere Rufnummer als üblich eingegeben. Unter dem Einfluss einer solchen Überladung wird sie hypertrophiert und erweitert, wobei die Dehnung über der Hypertrophie liegt. Der Defekt wird lange Zeit ausgeglichen. Später, wenn der linke Vorhof geschwächt ist, steigt der Druck in den Lungenvenen retrograd an. Es gibt eine passive venöse pulmonale Hypertonie. Trotzdem wird kein signifikanter Druckanstieg in der Lungenarterie beobachtet, Überfunktion und Rechtsherzhypertrophie erreichen kein hohes Entwicklungsniveau. In fortgeschrittenen Fällen von Mitralinsuffizienz wird jedoch immer noch ein rechtsventrikuläres Versagen beobachtet.
Klinische Manifestationen von PMH variieren von minimal bis signifikant und werden durch den Grad der Bindegewebsdysplasie des Herzens, autonome und neuropsychiatrische Anomalien bestimmt. Anzeichen für eine dysplastische Entwicklung von Bindegewebsstrukturen des Muskuloskelett- und Bandapparates (Hüftdysplasie, Leisten- und Nabelhernie) können schon früh erkannt werden.
Die wichtigsten klinischen Manifestationen von MVP sind: - Herzsyndrom mit autonomen Manifestationen (die führende Rolle der autonomen Nervensystemstörung bei der Entstehung von Kardialgien bei Patienten mit MVP.) Schmerzen in der präkardialen Region sind labil: schwache und mäßige Schmerzintensität (Schmerzen im Herzbereich: Schmerzen, Stechen, Drücken ), ein unangenehmes Gefühl in der Brust. Kardialgie tritt spontan oder aufgrund von Müdigkeit, psychoemotionalem Stress auf, hört unabhängig auf oder nimmt "Herz" -Drogen (valokordin, korv alol, validol)
Fortschritt des Laster führt zu Abnahme der Kontraktilität des linken Ventrikels. Erhöht den Druck im Lungenkreislauf, es gibt Beschwerden über Atemnot während des Trainings, Herzklopfen. Mit einem Anstieg des Kreislaufversagens in einem kleinen Kreis tritt Atemnot in Ruhe und Anfälle von Herzasthma auf. Die Patienten klagen über Husten, trocken oder mit der Abtrennung einer kleinen Menge Sputum, häufig mit Blutbeimischung (bei Mitralinsuffizienz ist dies aufgrund von weniger schweren Störungen des Lungenkreislaufs weniger häufig als bei Mitralstenose). - Herzschlag und Unterbrechungen in der Arbeit des Herzens; (Subjektive Empfindungen bei Arrhythmien - schneller Herzschlag, "Unterbrechungen", Schocks, "Verblassen". Tachykardie und Extrasatole sind labil, situativ bedingt (Agitation, Bewegung, Tee trinken, Kaffee). Am häufigsten sind Sinustachykardie, supra-ventrikuläre Mägen und Stomachs sowie der Stomach und Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach und der Stomach, eine der Stacheln. Formen der Tachykardie (paroxysmale, nicht paroxysmale), seltener - Sinusbradykardie, Parasystolie, Vorhofflimmern und Flattern, WPW-Syndrom - Hyperventilationssyndrom; - vegetative Krisen; (Übelkeit und "Klumpen im Hals", vegetative Krisen, übermäßiges Schwitzen, astenovegetatives Syndrom, Perioden von niedrigem Fieber, synkopische Zustände.) - synkopische Zustände; - Verletzung der Thermoregulation.
Eine erhöhte Ausscheidung von Katecholaminen (sowohl aufgrund von Adrenalin- als auch Noradrenalinfraktionen) wird bei Patienten mit MVP während des Tages festgestellt und nimmt nachts ab und hat tagsüber einen spitzenartigen Anstieg.
Traurigkeit, Gleichgültigkeit, Langeweile, Traurigkeit oder Trübsal (vorzugsweise in der ersten Hälfte des Tages) werden mit Angstzuständen, Angstzuständen und Reizbarkeit (vorzugsweise am Nachmittag, besonders am Abend) kombiniert.
Erbkrankheiten und Syndrome, bei denen eine PMH vorliegt, werden am häufigsten bei der Beurteilung des Aussehens des Patienten erkannt.
- Allgemeine Anzeichen - große, verlängerte Gliedmaßen im Verhältnis zur Größe des Rumpfes, Spinnentierfinger (Arachnodactylie), strukturelle Merkmale des Schädels und der Brust - mit Marfan-Syndrom; Verkürzung der Extremitäten in Bezug auf die Größe des Torsos, seine Krümmung und das Vorhandensein einer Pseudarthrose mit unvollständiger Osteogenese; eunuchoide Körperstruktur, Gynäkomastie, Verlängerung der Extremitäten beim Klinefelter-Syndrom (Klinefelter-Syndrom). - Thorax - akuter epigastrischer Winkel, Abnahme der anteroposterioren Brustgröße, gegossenes Brustbein, Kyphose, Skoliose, Straight-Back-Syndrom. - Schädel, Gesicht - Dolichozephalie, langes, schmales Gesicht, "gotischer" Himmel in Kombination mit hoher Stimme im Marfan - Syndrom, maskenhaftes Gesicht, herabhängende Augenlider, niedriger Haaransatz mit Miotonia dystrophica (oft kombiniert mit Rhythmusstörung des Herzens und Leitfähigkeit). Niedrige Ohren sind charakteristisch für viele Erbkrankheiten. - Augen - Myopie, Schielen, Linsenektopie, Epikant (halbeunähnliche dünne Hautfalte, die den Innenwinkel der Palpebralfissur bedeckt), blaue Sclera. - Haut - zahlreiche Pigmentflecken wie Sommersprossen, Dünnheit der Haut, erstaunliche Verwundbarkeit bei geringsten Verletzungen, jedoch ohne signifikante Blutungen, Neigung zur Bildung punktierter Blutungen in Kompressionsbereichen, erhöhte Dehnungsfähigkeit der Haut (die Fähigkeit, die Haut der Wangen und die Außenfläche des Ellbogens mehr als 5 cm zu verzögern, die Haut über dem Schlüsselbein mehr als 3 cm), atrophische Furchen, subkutane Knoten hauptsächlich an der Vorderfläche der Beine - mit Ehlers - Danlos - Syndrom (Ehlers - Danlos). - Venöse Gefäße - Varikozele bei Jungen, Krampfadern der unteren Extremitäten bei jungen Frauen, die nicht geboren haben. - Gelenke - Hypermobilität - die Möglichkeit einer passiven Verlängerung des V-Fingers senkrecht zum Handrücken, eine passive Adduktion des ersten Fingers für den Unterleib, eine Überbeugung des Ellenbogens und der Kniegelenke (Hyperextension), die Fähigkeit, den Boden mit den Handflächen zu berühren, die Knie beim Ehlers-Syndrom nicht zu beugen. Natürlich ist ein bestimmtes Symptom kein unbestreitbarer Beweis für eine bestimmte Krankheit, aber in diesem Fall sollte es den Arzt dazu veranlassen, dem Herzen des Patienten genauer zuzuhören.
Untersuchung und Abtasten des Herzbereichs. Wenn die Regurgitation gering ist, wird keine Änderung festgestellt. Bei starker Regurgitation wird als Folge einer linksventrikulären Hypertrophie ein Herzschlag beobachtet. Es ist links vom Brustbein lokalisiert. Es zeigt sich ein verstärkter und diffuser apikaler Impuls (aufgrund von Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels), der sich im sechsten Interkostalraum von der mittleren Klavikularlinie nach außen verschieben kann. Die Hypertrophie des rechten Ventrikels manifestiert sich durch Pulsation im epigastrischen Bereich.
Herzpercussion. Versatz der relativen Mattheit des Herzens nach links aufgrund von Dilatation und linksventrikulärer Hypertrophie. Mit fortschreitendem Defekt verschiebt sich der obere Rand des Herzens aufgrund der Dilatation des linken Vorhofs nach oben. In den späteren Stadien kann sich die relative Stumpfheit des Herzens (aufgrund der Erweiterung des rechten Atriums) nach rechts bewegen.
Ich habe den Scheitelpunkt geschwächt oder gänzlich abwesend, da der Mechanismus des Zuschlags der Mitralklappe verletzt wurde (es gibt keine Periode mit geschlossenen Klappen).
II Ton - Betonung der Lungenarterie mit ausgeprägter Stagnation im Lungenkreislauf.
Ø Ton ist oft an der Spitze des Herzens zu hören - ist ein verstärkter physiologischer III Herzton.
Das systolische Geräusch entsteht aus dem Durchgang einer rückwärtigen Blutwelle (Regurgitationswelle) vom linken Ventrikel zum linken Atrium durch eine relativ enge Öffnung zwischen den dicht geschlossenen Mitralklappen während der ventrikulären Systole. Das Timbre des Geräusches kann weich, blasend oder grob sein. Die Intensität variiert stark. Der Ort des besten Zuhörens ist der Scheitelbereich (beim Ausatmen). Die Position des Patienten auf der linken Seite nach körperlicher Anstrengung ist am vorteilhaftesten zum Erkennen von systolischem Murmeln mit Mitralinsuffizienz. Lärm Sie beginnt früh zusammen mit oder unmittelbar nach dem Anfangston I und kann einen Teil der Systole oder die gesamte Systole (pansystolisches Murmeln) einnehmen. Je lauter und länger das systolische Murmeln ist, desto schwerer ist die Mitralinsuffizienz. Manifestationen davon hängen ab aus der Richtung des Regurgitationsstrahls: Wenn letzteres auf der hinteren Kommissur ausgeführt wird, wird das Geräusch in der Achselhöhle ausgeführt. Wenn es von der vorderen Kommissur ausgeführt wird, wird das Geräusch entlang der linken Kante des Brustbeins zur Basis des Herzens geleitet. Puls und Blutdruck nicht indikativ.
EKG - in den Anfangsstadien der Missbildung kann unverändert bleiben. Weitere Anzeichen einer Hypertrophie des linken Vorhofs und des linken Ventrikels werden beobachtet. In den späteren Stadien gibt es Anzeichen einer Überlastung des rechten Herzens.
PCG - die Amplitude des I-Tons ist deutlich verringert, an der Herzspitze wird der III-Ton bestimmt. Aufgenommenes systolisches Murmeln.
EchoCG - eine Zunahme der Hohlräume des linken Vorhofs und des linken Ventrikels, eine Änderung der Mitralklappe.
Doppler-Echokardiogramm - Regurgitationsstrahl wird in Form eines turbulenten systolischen Blutflusses in den Hohlraum des linken Atriums aufgenommen.
Prävention und Behandlung
Während des Trainings ändert sich der Regurgitanteil des Blutes nicht signifikant, im Allgemeinen ist jedoch eine deutliche Zunahme des Schlagvolumens, des Herzzeitvolumens und der Ventrikelfunktion zu verzeichnen. Daher wird gezeigt, dass Patienten mit mäßiger und schwerer Mitralinsuffizienz die körperliche Aktivität einschränken.
Eine Endokarditisprophylaxe ist angezeigt, wenn das Risiko einer Bakteriämie besteht, beispielsweise während der Extraktion oder der Zahnsanierung. Wenn eine Mitralinsuffizienz rheumatischer Natur ist, um Rheumaerkrankungen zu vermeiden, werden Patienten unter 30 Jahren empfohlen regelmäßige tägliche Penicillin-Einnahme. Bei Patienten, die älter als 30 Jahre sind, sind rheumatische Anfälle in den meisten westlichen Ländern so selten, dass sie keine Prophylaxe benötigen. Antikoagulanzien werden verschrieben, um eine Embolie der Arterien des Haupt- und Nebenkreislaufs zu verhindern, Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern werden verschrieben.
Wenn vor dem Hintergrund der maximalen medikamentösen Therapie, einschließlich Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren, Prazosin, Nitrate, Hydralazin, Antagonisten Kalzium, Digoxin und Diuretika, Mitralinsuffizienz der 3-4. Klasse bleibt erhalten gemäß der Klassifizierung der New York Heart Association (d. h. spezifische Symptome treten während des Trainings weniger als gewöhnlich auf), dann ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Wenn jedoch gemäß der Echokardiographie natürlich - diastolisch die Größe des linken Ventrikels überschreitet 7 cm, natürlich systolisch Wenn die Größe mehr als 5 cm beträgt und die Auswurffraktion an der unteren Grenze der Norm liegt, hängt die Funktion des Ventrikels von der Abnahme der Nachlast aufgrund von Mitralinsuffizienz ab. In solchen Fällen führt die Operation zu einer erheblichen Verringerung der Ejektionsfraktion.
Die Mortalität bei koronarer Bypassoperation bei Patienten mit schwerer Angina pectoris und mäßiger Mitralinsuffizienz beträgt 1,5%, während beim Rangieren in Kombination mit einem Mitralklappenersatz 25% erreicht werden. Eine Alternative ist die chirurgische Wiederherstellung der normalen Abmessungen des Ventilrings. Diese Operation ist von einer niedrigen Sterblichkeit begleitet und bietet eine günstige Langzeitprognose.
Wenn sich ein Patient in einem kritischen Zustand mit schwerer Mitralinsuffizienz (z. B. aufgrund eines Papillarmuskelrisses oder Versagen der Klappenprothese) befindet, führt die Abnahme des Widerstands gegen anterograden Blutausstoß (und die Verringerung des Volumens des linken Ventrikels) mit Natriumnitroprussid oder Nitroglycerin zu einer Abnahme des Volumens des Regurgitationsblutens, was für die Vorbereitung sehr wichtig ist Patienten zu korrigierenden Operationen
Mitralklappenprolaps ist der systolische Vorsprung seiner Höcker in den linken Vorhof; die Schließlinie ist gleichzeitig höher als die Ebene des Ventilrings.
Die Manifestationen des Mitralklappenprolaps sind vielfältig. von einem rein echokardiographischen Phänomen bis zu schwerer Mitralinsuffizienz.
Dies ist die häufigste Ursache für eine Mitralinsuffizienz in den Vereinigten Staaten mit einem Prolaps in etwa 2% der Bevölkerung.
Nach neuesten Daten ist der Mitralklappenprolaps bei Männern und Frauen gleichermaßen verbreitet, obwohl man davon ausging, dass er bei Frauen häufiger vorkommt. Bei Männern mit Mitralklappenprolaps ist eine Mitralinsuffizienz, die eine operative Behandlung erfordert, und andere Komplikationen, insbesondere eine infektiöse Endokarditis, viel häufiger.
Beschwerden und Symptome
Die meisten Patienten haben keine Beschwerden, daher handelt es sich in der Regel um einen zufälligen Befund während einer medizinischen Untersuchung oder einer Echokardiographie, die für andere Indikationen durchgeführt wird.
Früher glaubte man, dass Mitralklappenprolaps Brustschmerzen, Panikattacken und autonome Erkrankungen verursachen kann, jedoch treten nach den neuesten Daten alle diese Symptome ebenso häufig ohne Mitralklappenprolaps auf. Schwerwiegendere Symptome des Mitralklappenprolaps sind in der Regel signifikant
Die Häufigkeit von Arrhythmien bei Mitralklappenprolaps ist auch ohne Mitralinsuffizienz erhöht, dies sind supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Tachykardien und Bradyarrhythmien. Plötzlicher Tod mit Mitralklappenprolaps ist selten, aber die Wahrscheinlichkeit ist doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Dies geschieht häufig bei schwerer Mitralinsuffizienz und Drosselklappe der Mitralklappe.
Bei Patienten mit Mitralklappenprolaps wurde über vorübergehende zerebrale Ischämie und Schlaganfälle berichtet. Nach jüngsten Daten ist bei jungen Patienten mit Mitralklappenprolaps das Risiko für Durchblutungsstörungen des Gehirns nicht erhöht.
Wenn Prolaps eine Mitralinsuffizienz verursacht, werden die Hauptbeschwerden dadurch verursacht.
Auskultation
Die Trichterbrust sowie der flache Rücken und die Skoliose können mit einem Mitralklappenprolaps kombiniert werden. Die Patienten sind oft dünn, sie haben möglicherweise einen niedrigen Blutdruck.
Auskultative Zeichen sind in der Abbildung dargestellt.
Das klassische Symptom ist ein mesosystolischer Klick. Bei Mitralinsuffizienz tritt ein systolisches Murmeln auf. Mit einer Abnahme des Volumens des linken Ventrikels (aufgrund einer Abnahme des venösen Rückflusses, einer Erhöhung der Kontraktilität, einer Abnahme des BCC) tritt ein Prolaps ein, und dementsprechend tritt ein Klicken früher auf, und das Geräusch wird länger. Diese Veränderungen werden beim Aufstehen, während des Valsalva-Manövers, Dehydratisierung und Inhalation von Amylnitrit festgestellt.
Proben, die das Volumen des linken Ventrikels erhöhen (durch Erhöhung des venösen Rückflusses, Verringerung der Kontraktilität, Erhöhung des BCC), verschieben das Klicken und das Geräusch weiter vom Beginn der Systole. Dies tritt auf, wenn Sie mit Phenylephrin hocken und hocken. Das Vorhandensein eines Klickens, dessen Zeitpunkt des Auftretens sich während der angegebenen Tests ändert, ermöglicht die Diagnose eines Mitralklappenprolaps sogar bei Fehlen echokardiographischer Anzeichen.
Je später ein Klick während der Tests erfolgt, desto leiser wird das Rauschen und umgekehrt. Es gibt eine Ausnahme von dieser Regel: Während der Inhalation von Amylnitrit tritt ein Klick früher auf, und das Geräusch wird leiser, da Amylnitrit den systolischen Druck im linken Ventrikel verringert, unter dessen Einfluss Regurgitation auftritt.
Mit einem mesosystolischen Klick können Sie die Töne des Exils verwechseln. Sie treten näher am Anfang der Systole auf und können von der mesosystolischen Seide durch Zufall mit dem Puls an den Halsschlagadern unterschieden werden.Neben dem Mitralklappenprolaps kann die mesosystolische Seide durch ein Aneurysma der Vorderwand des linken Ventrikels oder durch interventrikuläre Septum verursacht werden, wie auch durch mobile Tumoren. Mesosystolisches Klicken unter diesen Bedingungen verschiebt sich nicht unter dem Einfluss der oben beschriebenen Proben.
Ätiologie und Pathogenese
Ein Prolaps der Mitralklappe kann aufgrund struktureller Merkmale der Klappe (primär) oder bei normalen Klappen (sekundär) auftreten.
Primärer Mitralklappenprolaps tritt bei myxomatöser Degeneration seiner Höcker auf. Sie zeichnet sich durch die Vermehrung der aus Bindegewebe bestehenden mittleren Schicht des Lappens aus. Gleichzeitig verdicken und verlängern sich sowohl die Schärpe als auch der Akkord. Ventilring kann sich ausdehnen. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die Basis der myxomatösen Degeneration eine Verletzung der Struktur von Proteoglykanen sein kann, was zu einer Abnahme der Elastizität und einer Erhöhung der Dehnbarkeit des Bindegewebes führt. Die Abnahme der Elastizität wirkt sich stärker auf die Akkorde aus als auf die Ventile. An die Sehnenverlängerung und den Prolaps der Klappen kann sich ein Spalt der Sehnen anschließen, ein Dreschventil erscheint, das Schließen der Klappen wird gestört und die Mitralinsuffizienz steigt stark an. Es gibt eine genetische Prädisposition für einen primären Mitralklappenprolaps. Unter Angehörigen von Patienten mit Mitralklappenprolaps tritt häufiger auf, es wird angenommen, dass er autosomal dominant mit unvollständiger Penetranz vererbt wird. Die Analyse der Genverknüpfung zeigte, dass der Mitralklappenprolaps in einigen Familien durch ein Gen auf dem 16. Chromosom verursacht wird. Mitralklappenprolaps findet sich außerdem bei erblichen Erkrankungen des Bindegewebes beim Marfan-Syndrom, beim Ehlers-Danlos-Syndrom, beim elastischen Pseudoxantom und bei atrophischer Myotonie.
Komplikationen, insbesondere eine schwerwiegende Mitralinsuffizienz, treten gewöhnlich mit einem primären Mitralklappenprolaps auf. Am häufigsten tritt eine Mitralinsuffizienz bei Männern nach 50 Jahren auf. 2. Beim sekundären Prolaps wird die Ventilmorphologie nicht verändert. Prolaps tritt aufgrund der Diskrepanz zwischen der Größe der Klappenblättchen und der Kammer des linken Ventrikels auf. Diese Form des Prolaps ist am häufigsten bei jungen Frauen. Darüber hinaus kann ein sekundärer Mitralklappenprolaps bei Vorhofseptumdefekten, Thyreotoxikose, Lungenemphysem und hypertrophischer Kardiomyopathie auftreten. Ein sekundärer Prolaps der Mitralklappe mit dem Alter verschwindet oft durch das Ausgleichen des Verhältnisses zwischen der Größe der Klappen und der Kammer des linken Ventrikels. Sekundärer Mitralklappenprolaps führt selten zu einer signifikanten Mitralinsuffizienz, so dass seine klinische Bedeutung gering ist.
Zusätzliche Forschungsmethoden
Echokardiographie
Im M-Modal-Modus wird eine späte oder pansystolische Auslenkung der Spitze der Mitralklappe unterhalb der CD-Linie festgestellt. Unter Prolaps wird im zweidimensionalen Modus die Verschiebung eines oder beider Ventile in Richtung des linken Atriums über die Linie des Mitralrings hinaus um mehr als 2 mm entlang der parasternalen Längsachse des linken Ventrikels oder in der Vierkammerposition definiert. Es ist zu beachten, dass in der Vierkammerposition das Auftreten eines Prolapses auf die Sattelform des Mitralrings zurückzuführen sein kann. Beim primären Mitralklappenprolaps kommt es zu einer Verdickung (> 5 mm) und einer Verlängerung der Höcker, einer Verlängerung der Sehnen. Bei der Doppler-Studie wird das Vorhandensein einer Mitralinsuffizienz und deren Schweregrad bewertet. Bei mäßiger Mitralinsuffizienz wird die Echokardiographie jährlich wiederholt.
Bei schwerer Mitralinsuffizienz bleibt das EKG in der Regel unverändert, es können unspezifische Veränderungen im ST-Segment und in der T-Welle beobachtet werden.
Röntgenaufnahme der Brust
Es können Anzeichen einer Trichterbrust und eines flachen Rückens vorhanden sein. Wenn keine schwere Mitralinsuffizienz vorliegt, ist das Röntgenbild der Brust normalerweise normal.
Behandlung
Die Prognose für den Mitralklappenprolaps ist im Allgemeinen günstig, so dass nur Beobachtung erforderlich ist.
Darüber hinaus erklären sie dem Patienten sicher, dass nichts seine Gesundheit gefährdet,
Das Risiko einer infektiösen Endokarditis mit Mitralklappenprolaps ist äußerst gering, so dass die Notwendigkeit einer Prävention fraglich ist. Es wird bei Lärm oder pathologischer Mitralregurgitation nach Echokardiographie angezeigt.
Bei 10–15% der Patienten, in der Regel mit langen und verdickten Höckern, schreitet die Mitralinsuffizienz voran und bei diesen Patienten kann es zu einer Sehnenruptur kommen. Im Falle des primären Mitralklappenprolaps sollten Situationen vermieden werden, in denen eine starke Sehnenspannung auftritt (z. B. plötzliche Zunahme der Schwerkraft).
Bei vorübergehender zerebraler Ischämie treten in der Anamnese Aspirin 80–325 mg / Tag auf: Nach einem Schlaganfall vor dem Hintergrund des Mitralklappenprolapses und bei Fällen einer vorübergehenden zerebralen Ischämie trotz Aspirin ist eine kontinuierliche Einnahme von Warfarin mit einem MHO von 2 bis 3 angezeigt.
Bei Beschwerden über Herzklopfen wird empfohlen, den Konsum von Koffein und Alkohol einzuschränken und nicht zu rauchen. Bei atrialen und ventrikulären Extrasystolen helfen Beta-Blocker normalerweise. Bleibt der Herzschlag bestehen, wird die Holter-EKG-Überwachung durchgeführt. Wenn ventrikuläre Tachykardien festgestellt werden, werden EFI durchgeführt, um das Risiko eines plötzlichen Todes zu bewerten und Indikationen für die Implantation eines Defibrillators zu ermitteln.
Behandlung des Mitralklappenvorfalls in Belarus - europäische Qualität zu einem vernünftigen Preis
Ich fahre mit dem Lehrbuch über Auskultation des Herzens fort. Heute über die klassischen Symptome des Mitralklappenvorfalls.
Der hochfrequente zusätzliche systolische Ton und das darauf folgende endlich-systolische Geräusch, das dem zweiten Ton nahe „ruht“, ist ein Lehrbuchbild des Mitralklappenprolapses (Abbildung B).
Varianten des klassischen Auskultationsmusters des Mitralklappenprolapses.
Es gibt einige aber:
Oft gibt es entweder nur einen mittleren systolischen Klick (Abbildung A) oder nur Rauschen (Abbildung B). Ein "mittensystolischer" Klick kann sich tatsächlich irgendwo in der Systole zwischen dem ersten und dem zweiten Ton befinden (Abbildung E). Diese Klicks können nicht nur ein, sondern zwei, drei, vier und so viele sein, dass es unmöglich ist, sie zu zählen. Ich werde darüber in einer anderen Publikation ausführlicher berichten. Das Rauschen ist meistens hochfrequent. Im typischen Fall entweder gleichmäßige Lautstärke (Abbildung B und C) oder Erhöhung auf den zweiten Ton (Abbildung D und E). Das Rauschen kann mit einem Klick (Abbildung, B) beginnen, muss aber nicht unbedingt. Vielleicht vorher (Abbildung D), vielleicht danach (Abbildung E). Das Auskultationsmuster des Prolaps kann bei demselben Patienten sehr unterschiedlich sein. Dies liegt daran, dass Ausmaß und sogar die Möglichkeit eines Prolapses vom Volumen des linken Ventrikels abhängen. Es reicht aus, die Körperposition des Patienten so zu verändern, dass sich das Volumen des linken Ventrikels ändert, was zu einer Veränderung des Auskultationsbildes führt. Die Auskultation des Herzens mit einer anderen Position des Körpers des Patienten wird als dynamische Auskultation bezeichnet.
Das Auskultationsmuster bei den meisten Patienten mit Mitralklappenprolaps ist variabel. Jetzt hören wir ein lautes Geräusch, das nach einigen Dutzend Sekunden allmählich leise wird und dann verschwindet. Mittlerer systolischer Klick kann erscheinen und verschwinden sowie die Zeit seines Auftretens innerhalb der Systole ändern. Diese Variabilität ist nicht zufällig, sondern wird physiologisch verursacht, daher können diese Änderungen provoziert und erwartet werden. Darüber hinaus hat diese Variabilität einen diagnostischen Wert. Warum
Die einzige Struktur, die die Verschiebung der Mitralklappenhügel zum linken Vorhof in der Systole begrenzt, sind die Papillarmuskeln und Sehnenakkorde. Je näher die Basis der Sehnensehnen an der Ebene des Mitralrings liegt, desto weniger Sehnensehnen begrenzen den Prolaps der Mitralklappenhügel. Die Basis für die Sehnenakkorde sind die Papillarmuskeln. Dies bedeutet, dass je größer das Volumen des linken Ventrikels ist, desto mehr Papillarmuskeln und Basen der Sehnensehnen von der Mitralringebene getrennt sind, und je mehr Sehnensehnen den Vorfall der Mitralklappenhügel begrenzen. Daher ist das Volumen des linken Ventrikels die Hauptdeterminante für den Grad des Mitralklappenprolaps und dessen auskultatorische Manifestationen.
Bei aufrecht stehender Person wird die Rückführung von Blut zum Herzen verringert, da sich ein Teil des Blutes in den Venen unterhalb des Herzens ablagert. Dies führt zu einer Abnahme des Blutvolumens im Herzen, einschließlich im linken Ventrikel. Setzt sich eine Person, nehmen gleichzeitig die Vor- und Nachlast des linken Ventrikels zu, wodurch sich das Volumen in wenigen Sekunden erhöht.
Bei Mitralklappenprolaps verändert eine Veränderung der Körperposition in den meisten Fällen das Auskultationsbild und ist so charakteristisch, dass es als zusätzliches Symptom des Mitralklappenprolaps angesehen wird. Das Hören eines Patienten in verschiedenen Positionen (Liegen, Stehen, Sitzen) wird als dynamische Auskultation bezeichnet. In der vertikalen Position nimmt das Volumen des linken Ventrikels ab, mit dem Ergebnis, dass die Klappe früher ausläuft, das systolische Klicken verschiebt sich in Richtung des ersten Tons, das Geräusch beginnt früher und dauert länger (Abbildung unten, A). Wenn der Patient sich hinsetzt, nimmt das Volumen des linken Ventrikels zu, die Klappen klappen nach und nach, das Klicken verlagert sich gegen Ende der Systole hin zum zweiten Ton, und das Geräusch beginnt später und wird kürzer (Abbildung unten).
Dies ist eine klassische Lehrbuchbeschreibung. In der Praxis ist das auskultatorische Bild vielfältiger. Solche Manöver können das Auftreten oder Verschwinden des Prolapsbildes provozieren, die Anzahl der systolischen Klicks oder die Lautstärke des Geräusches beeinflussen. Das Volumen des linken Ventrikels kann auf andere Weise reduziert werden. Bitten Sie zum Beispiel den sitzenden Patienten, auszuatmen, den Atem anzuhalten und sich nach vorne zu beugen. Nach meiner Erfahrung kann dies das Auftreten von auskultatorischen Symptomen des Mitralklappenprolaps auslösen. Es kann auch zu Anzeichen von Prolaps während der Echokardiographie kommen.
Das Volumen des linken Ventrikels hängt vom Wassergehalt im Körper des Patienten ab, dh vom Hydratationsgrad. Es wird gezeigt, dass dies auch das Auskultationsmuster des Prolaps beeinflusst. Der Mechanismus ist klar: mehr Wasser bedeutet mehr Volumen des linken Ventrikels.
Eine große Auswahl an Audioaufnahmen eines typischen Mitralklappenprolaps mit Kommentaren finden Sie hier. Dieses Material kann heruntergeladen werden.
Dies ist ein klassisches Bild des Mitralklappenprolaps, das in den meisten Handbüchern gelesen werden kann.