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Transösophageale Stimulation

Die transösophageale Stimulation ist ein nicht-invasives Verfahren, mit dem biologische Potenziale von der Außenfläche des Herzens erfasst werden, wobei spezielle Speiseröhrenelektroden und ein Kontrollgerät verwendet werden.

Durchführung spezieller Stimulationstypen zur Untersuchung der elektrophysiologischen Eigenschaften des Leitungssystems, des Vorhofmyokards und der Ventrikel. Identifikation von Arrhythmiesubstraten, deren Lokalisierung und elektrophysiologischen Eigenschaften. Kontrolle der medikamentösen und / oder nichtpharmakologischen Therapie.

Nicht-invasive elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (CPEFI)
Die Erfahrung mit CPES in der Kardiologie hat mehr als 30 Jahre.

In unserem Land erschien der erste Bericht über den Einsatz von Kernkraftwerken bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit vor mehr als zehn Jahren in der wissenschaftlichen medizinischen Literatur.

In dieser Zeit ist die Einstellung zu jeder Forschungsmethode bereits nachhaltig, und die Möglichkeiten der Methode selbst sind gut untersucht.

Es sollte gesagt werden, dass die Einstellung der Kardiologen zur CPES-Methode während dieser Zeit von der Entwicklung der Kardiologie selbst und den technischen Fähigkeiten der verwendeten Stimulanzien abhängt.

Das gestiegene Interesse an dieser Methode ist derzeit zum einen auf die rasche Entwicklung der Kardiologie selbst als Wissenschaft, insbesondere ihrer Arrhythmologie, sowie auf das Aufkommen moderner Stimulanzien mit guten technischen Eigenschaften zurückzuführen, die eine Forschung mit minimalem Unbehagen für den Patienten ermöglichen.

Die Verwendung von CPEFI hilft bei der Lösung von drei Hauptaufgaben: Diagnose, Behandlung (therapeutisch, Auswahl von Antiarrhythmika) und Vorhersage in vielen klinischen Situationen.

Laden Sie das Handbuch zu CPES herunter. "Grundlagen der klinischen transösophagealen Herzelektrostimulation" A.N.Tolstov

Laden Sie das Handbuch zu CPES herunter. "Nichtinvasive elektrophysiologische Studie mit Anomalien des Herzleitungssystems" Yu.V. Shubik

Der Anwendungsbereich von CPES in der Kardiologie

Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit:

1) Diagnose einer Herzinsuffizienz;
2) Bestimmung des Grades (Funktionsklasse) der koronaren Insuffizienz,
3) Diagnose einer schmerzlosen myokardialen Ischämie;
4) die Auswahl einer Gruppe von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), bei denen ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod besteht;
5) Auswahl der optimalen wirksamen Dosis eines antianginösen Arzneimittels und deren rationellste Aufnahme während des Tages;
6) die Auswahl einer Gruppe von Patienten, bei denen die Koronarangiographie am besten geeignet ist und anschließend die koronare Herzkrankheit operiert wird;
7) Verifizierung von stark fokalen zikatricialen myokardialen Veränderungen bei Patienten mit WPW-Syndrom;
8) Die gleichzeitige Registrierung eines Echokardiogramms mit dem Programm Stress echoCG bei der Messung der gemessenen Frequenz am CPES ermöglicht die Diagnose latenter Formen einer koronaren und myokardialen Insuffizienz.

Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen:

1) Bewertung der Funktion des Sinusknotens:
- Diagnose des Sick-Sinus-Syndroms (SSS);
- Diagnose einer Funktionsstörung des Sinusknotens (meist verbunden mit einer erhöhten Aktivität p.Vagus)
- Beurteilung des Funktionszustandes des Herzmuskels vor der Installation eines dauerhaften endokardialen Schrittmachers;

2) Bewertung der Funktion des atrioventrikulären (AB) Knotens;

3) Differentialdiagnose von paroxysmalen supraventrikulären Tachyarrhythmien unter Verwendung der Methode der Tachyarrhythmie und der anschließenden Registrierung des Ösophagus-Elektrogramms (PE);

4) Diagnostik und Untersuchung der elektrophysiologischen Eigenschaften zusätzlicher abnormaler Pfade (Kent-Strahl und James-Bündel);
- Diagnose des Syndroms der vorzeitigen Ventrikelerregung bei Funktionsweise von P. Kent oder P. James;
- Diagnose paroxysmaler Tachyarrhythmien beim Wolf-Parkinson-White-Syndrom (TLU) oder Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- die Auswahl einer Gruppe von Patienten mit TLU-Syndrom und Vorhofflimmern drohte mit der Entwicklung von Kammerflimmern;

5) Auswahl der optimalen wirksamen Dosis des Antiarrhythmikums:
- zum Stoppen des Paroxysmus der Tachyarrhythmien;
- zur Vorbeugung gegen paroxysmale Tachyarrhythmien;
- Identifizierung der arrhythmogenen Wirkung des Arzneimittels;

6) Stoppen paroxysmaler supraventrikulärer Tachyarrhythmien (außer Vorhofflimmern);

7) Aufrechterhaltung der erforderlichen Herzfrequenz (HR) während der Operation bei anfänglicher Bradykardie;

8] Untersuchung der elektrophysiologischen Eigenschaften der supraventrikulären Zone: Vorhöfe, AV-Knoten, zusätzliche Pfade (Refraktärperioden von Strukturen);

9) Registrierung von tachyabhängigen Extrasystolen und intraventrikulären Blockaden;

ChNPP bietet ein breites Anwendungsspektrum von ambulanten Kliniken bis zu stationären Einrichtungen. Die Methode für Kliniker in ihrer klinischen Tätigkeit ist für den Patienten am leichtesten zugänglich und weniger belastend.

Die diagnostischen Fähigkeiten von CPEPA beschränken sich auf die Stimulation des linken Vorhofs. In einigen Fällen kann eine Stimulation des linken Ventrikels erreicht werden, dazu ist jedoch das Anlegen einer Spannung mit einer Amplitude von 30-60 V (mA) erforderlich, was ohne Anästhesie fast unmöglich ist.

Die Verwendung von CPES bei Herzrhythmusstörungen

Die Verwendung von CHPP bei Herzrhythmusstörungen war aufgrund der raschen Entwicklung der Arrhythmologie und aufgrund ihrer Probleme gerechtfertigt.

Die Verwendung von CPES in dieser Kategorie von Patienten hat viele Probleme supraventrikulärer Arrhythmien gelöst und eine solche Forschungsmethode wie die intrakardiale elektrophysiologische Forschung (EFI) vollständig ersetzt.

Daher sind die Angaben für EFIs derzeit eingeschränkt und können durch die folgenden Bedingungen bestimmt werden:

1 Verfeinerung der Diagnose und Auswahl der Therapie im Ballsaal mit ventrikulären Tachykardien.
2. Synkopale Zustände unklarer Ätiologie.
3. Vor der operativen Behandlung von Arrhythmien.
4. Vor der Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Kardioverter-Defibrillators bei Patienten mit Tachyarrhythmien.
5. Kryodestruktion anomaler Pfade im Falle ihres Rechtslaufs durchführen.
6. Patienten mit WPW-Syndrom und paroxysmalem Vorhofflimmern, die mit Bewusstlosigkeit und der Gefahr einer Umwandlung in Kammerflimmern auftreten.

Abb. Transesophageales Elektrogramm, bipolare Aufnahme

Wenn Sie eine Studie über das Rhythmusstörungsprogramm mit der CPES-Methode starten, muss der durchführende Arzt sicherstellen, dass bei Wiederbelebung alles vorbereitet ist: Der Defibrillator ist vorbereitet und eingeschaltet, es gibt eine Reihe von Wiederbelebungsmitteln und Drogen.

Darüber hinaus sollte der Arzt, der die Studie durchführt, in solchen Disziplinen wie der klinischen Kardiologie mit Arrhythmologie, der klinischen Elektrokardiographie, der Elektrophysiologie des Myokards, der Notfallkardiologie und der Reanimation gut gerüstet sein.

Es sollte besonders betont werden, dass die CPES-Studie gemäß dem Programm für Herzrhythmusstörungen zwingend in Anwesenheit von mindestens zwei medizinischen Mitarbeitern durchgeführt werden muss - einem Arzt und einer Krankenschwester, die eine spezielle Ausbildung erhalten haben.

ChPES kann zu diagnostischen und medizinischen Zwecken durchgeführt werden. Im Falle einer diagnostischen Studie sollten alle Antiarrhythmika abgesetzt werden.

Abb.
Antwort: Die gepaarte Stimulation der Vorhöfe wird durch den AV-Paroxysmus der reziproken orthodromen Tachykardie verursacht. Das RP'-Intervall im PECG beträgt weniger als die Hälfte des RR-Intervalls und = 120 ms.
B. Anhalten des Paroxysmus der Dampfstimulation.

Beurteilung des koronaren Kreislaufs durch CPES

Dieses Stimulationsprogramm ist die Basis, auf der die CPES-Methode als einer der Belastungstests (Rhythmusbelastung) in der Kardiologie begann.

Die Verwendung des Stimulationsprogramms ermöglicht es, schrittweise und in Dosen die Häufigkeit ventrikulärer Kontraktionen zu erhöhen, wobei ständig Änderungen des Endteils des Ventrikelkomplexes auf dem Monitor und während der EKG-Aufzeichnung festgestellt werden.

Die Verwendung von CPES zur Beurteilung des Herz-Kreislauf-Kreislaufs ermöglicht es dem Kardiologen, eine Reihe wichtiger Aufgaben zu lösen:

1. die Tatsache der Anwesenheit eines Patienten mit ischämischer Herzkrankheit (IHD) und seiner Formen festzustellen, um insbesondere die schmerzlose myokardiale Ischämie festzustellen;
2. den Grad der koronaren Insuffizienz bestimmen;
3. Bestimmung der optimalen wirksamen Dosis des Antianginums und der Häufigkeit seiner Verabreichung;
4. Identifizierung einer Gruppe von Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit schwerer koronarer Insuffizienz, denen dringend empfohlen wird, sich einer Koronarangiographie und einer möglichen operativen Behandlung der koronaren Herzkrankheit zu unterziehen;
5. Bestimmung der Prognose und der Taktik der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit nach einem Herzinfarkt;
6. eine Gruppe von IHD-Patienten, die ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod haben, zur prophylaktischen Behandlung zuzuweisen;
7. Differenzialdiagnostik der Kardiosklerose nach dem Infarkt bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom durchzuführen;
8. Identifizierung versteckter Formen von Rhythmus- und Leitungsstörungen;
9. Beurteilen Sie im Falle einer dynamischen Leistung des CPES bei demselben IHD-Patienten indirekt die Fortschrittsrate der koronaren Atherosklerose und die Wirksamkeit der Behandlung.

Neben Kontraindikationen allgemeiner Art ist die Durchführung des CPES im Rahmen des Programms zur Beurteilung des Herzkranzumlaufs in folgenden Fällen nicht angebracht:

1. in Gegenwart einer widerstandsfähigen vollständigen Blockade des linken Bündels von Seinem;
2. bei der Registrierung des EKG-Restes für ein offensichtliches (manifestierendes) Syndrom einer vorzeitigen Ventrikelerregung aufgrund der Funktion des Kent-Strahls;
3. Patient mit koronarer Herzkrankheit mit 3 4 Funktionsklassen;
4. bei einem Patienten mit neu entwickelter Angina in den ersten 4 Wochen und bei einem Patienten mit instabiler Angina;
5. in den ersten 3 Wochen eines unkomplizierten Herzinfarkts;
6. mit schwerer linksventrikulärer Myokardhypertrophie mit sekundären Veränderungen im Endteil des Ventrikelkomplexes im EKG.
ChNPP wird gemäß den Anweisungen des behandelnden Arztes 2 Stunden nach dem Essen vor dem Hintergrund der Absage von Koronararzneimitteln im Falle einer diagnostischen Studie durchgeführt. Gleichzeitig ist die Zustimmung des Patienten zur Durchführung der CPES, der EKG-Aufzeichnung und der Echokardiographie (EchoCG) erforderlich.

Ein Stimulationsprogramm zur Beurteilung der koronaren Zirkulation ist ziemlich einfach. Nachdem ein stabiler Schrittmacher-Rhythmus erreicht wurde, der die natürliche Herzrhythmusfrequenz um 20 Imp. / Min. Überschreitet, wird eine kontinuierliche Schrittstimulation durchgeführt. Die Dauer jeder Etappe beträgt 1 Minute.

Bei Abwesenheit von Änderungen am Ende des Schritts wird die Stimulationsfrequenz um 10–20 Imp./min erhöht. vor Erreichen der maximalen Frequenz von 160 Impulsen / min. Nach jedem Stimulationsschritt wird basierend auf den Änderungen des ST-Segments im EKG eine Beurteilung der Koronarzirkulation vorgenommen.

Wenn nach Erreichen der maximalen Frequenz (160 Imp./Min.) Keine ischämischen Veränderungen im EKG beobachtet werden, wird die Stimulationszeit auf 2 Minuten verlängert, wonach die abschließende Beurteilung der Studie durchgeführt wird. Die Beurteilung der koronaren Zirkulation mit einer Stimulationsfrequenz von mehr als 160 Imp./min. Wird als unpraktisch erachtet Die Anzahl falsch-positiver Ergebnisse nimmt jedoch deutlich zu, was zum Teil auf das sogenannte Post-Depolarisations-Syndrom zurückzuführen ist.

Das Post-Depolarisations-Syndrom äußert sich im Auftreten einer ST-Segment-Depression im EKG und der Inversion der T-Welle nach Beendigung einer hohen ventrikulären Frequenz. Die Entwicklung dieses Syndroms nach der Linderung des ventrikulären Tachykardie-Paroxysmus ist allgemein bekannt.

In Abwesenheit einer nachgewiesenen koronaren Herzkrankheit bei einem Patienten weist dieses Syndrom auf Verletzungen von ventrikulären Repolarisationsprozessen hin, die nicht mit einer Beeinträchtigung des Koronarkreislaufs verbunden sind.

Komplikationen während des CPES

Es sollte sofort der Vorbehalt gemacht werden, dass paroxysmale Arrhythmien, die bisher als Komplikation der CPES-Methode angesehen wurden, derzeit nicht der Fall sind.

Dies ist auf die rasche Entwicklung der Arrhythmologie und auf veränderte Wahrnehmungen zurückzuführen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass der die Studie durchführende Arzt zwei Probleme haben kann:

1. Bei der Durchführung von CPES versucht der Arzt bewusst, mit verschiedenen Stimulationsmodi einen Paroxysmus supraventrikulärer Tachyarrhythmie zu provozieren, dh die Induktion von Tachykardie ist das Ziel der Studie selbst. Es ist unwahrscheinlich, dass diese Situation als Komplikation der Methode betrachtet wird.

2. Bei der Durchführung von CPES ist die Induktion der Tachykardie für den behandelnden Arzt eine Überraschung und tritt zum ersten Mal im Leben des Patienten auf. Paroxysmen der Tachykardie können auftreten, wenn eine Stimulationsart verwendet wird. In dieser Situation wird das Problem nicht eindeutig entschieden, sondern abhängig von der spezifischen Form des Paroxysmus.

Schon die Möglichkeit der Provokation von Tachykardien legt nahe, dass alle notwendigen Voraussetzungen für die Einführung des Wiedereintrittsmechanismus im Herzen des Patienten geschaffen wurden und für das Auftreten einer Tachykardie nur ein Auslösemechanismus erforderlich ist.

Dieser Auslöser war das CPES, das gleiche Paroxysma kann jedoch auch unabhängig auftreten, wenn bestimmte Bedingungen auftreten - am häufigsten das Auftreten einer supraventrikulären Extrasystole in einer bestimmten Phase des Herzzyklus. Die Provokation der Tachykardie zum ersten Mal im Leben des Patienten bestätigt somit nur, was in der Zukunft mit ihm geschehen kann, und hilft dem Arzt gewissermaßen, die Behandlung an diese Tatsache anzupassen.

Man sollte auch die spezifische Form des provozierten Paroxysmas berücksichtigen, basierend auf der Komplexität der Behandlung und möglichen Komplikationen dieses Paroxysmas. Das Paroxysmus der nodulären AV-Tachykardie oder das Paroxysma der reziproken AV-Tachykardie bei einem Patienten mit WPW-Syndrom (orthodrome oder antidrome Variante) kann daher leicht gestoppt werden.Die CPES-Methode erfordert in der Regel keine intravenöse Medikamentengabe mit vagalen Proben).

Die Induktion zum ersten Mal im Leben eines Patienten mit Paroxysmus von Vorhofflimmern erfordert die weitere Verwendung von Medikamenten zur Linderung, da das CPES-Verfahren das Vorhofflimmern nicht stoppt.

Eine Provokation bei einem Patienten zum ersten Mal im Leben von Vorhofflimmern deutet häufig entweder auf eine kritische Erweiterung der Vorhöfe oder ausgeprägte dystrophische Veränderungen im Vorhofmyokard [nach Myokarditis oder chronischer Alkoholintoxikation] hin und die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus wird zu einer schwierigen Aufgabe.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Entwicklung von zwei Formen der paroxysmalen Tachyarrhythmie - ventrikuläre Tachykardie und Vorhofflimmern - bei einem Patienten mit WPW-Syndrom gelegt werden, die bei ihrer Entwicklung zweifellos als Komplikation der Methode betrachtet werden sollten, was wiederum mit einem möglichen Fehler in der Studie verbunden ist.

Diese Situationen sollten überprüft und eingehend untersucht werden, um ein erneutes Auftreten in der Zukunft zu vermeiden. Provokation der ventrikulären Tachykardie durch die Methode der CPES ist eine schwierige Aufgabe aufgrund vieler Umstände. Es muss daran erinnert werden, dass der CPES bei einer Wirkung auf die Vorhöfe die Entwicklung einer ventrikulären Tachykardie nur indirekt durch eine Kombination zweier ungünstiger Faktoren provozieren kann - die Verschlechterung der Herzkranzgefäße und die elektrische Instabilität der Ventrikel.

In Anbetracht dessen muss der Arzt besonders vorsichtig sein, wenn bei einer deutlichen ischämischen Depression des ST-Segments ventrikuläre vorzeitige Schläge hoher Abstufungen (nach Laun) auftreten - häufig, paarweise, früh. In dieser Situation sollte die Studie sofort abgebrochen werden, und die aufgedeckten Verstöße werden im Studienprotokoll als gefährlich im Hinblick auf die Entwicklung eines Paroxysmas der ventrikulären Tachykardie unterstrichen und hervorgehoben, und der Patient sollte vom plötzlichen Herztod bedroht sein. Daher kann und sollte die Situation mit der Entwicklung des Paroxysmus der ventrikulären Tachykardie während des Verhaltens von ChNPP unter Kontrolle sein, die Hauptsache, die der Arzt, der die Studie durchführte, darüber wusste.

Komplikationen der CPES-Methode, die ein Arzt bei der Durchführung einer Studie feststellen kann, sind folgende:

1. Einführung der Ösophaguselektrode in die Luftröhre anstelle der Speiseröhre.

Diese Komplikation tritt in der Regel bei Ärzten auf, die gerade ein CPPS-Selbststudium beginnen und in der Regel mit ihrer Eile in Verbindung stehen, wenn die Sonde in die Speiseröhre eingeführt wird. Diese Komplikation ist äußerst selten, wenn die Sonde zum Zeitpunkt des Speichelschluckens langsam eingeführt wird, wenn der Kehldeckel angehoben wird und die Luftröhre geschlossen ist.

Wenn die Sonde in die Luftröhre eintritt, erleidet der Patient ein starkes Ersticken, Husten, Rötung des Gesichts - die Sonde sollte sofort entfernt werden, und die zweite Sondeninsertion sollte nur wenige Minuten nach Beendigung der beschriebenen Symptome erfolgen. In seltenen Fällen ist die fehlerhafte Einführung der Sonde in die Trachea nicht von schweren Reaktionen des Patienten begleitet und die Stimulation wird von der Trachea aus durchgeführt. In unserer Praxis haben wir einen solchen Patienten beobachtet (früher ein Bergsteiger, ein verehrter Sportmeister).

Um solche Fälle zu vermeiden, muss zu Beginn der Studie auf die extrem geringe Amplitude des „P“ -Zahns auf dem Ösophagus-Elektrogramm sowie auf das Auftreten von Husten bei eingeschalteter Stimulation geachtet werden.

2. Das Gefühl der Verbrennung in der Speiseröhre hinter dem Brustbein.

Das Auftreten dieser Empfindungen ist zwingend, wenn die Stimulation eingeschaltet ist, und ihre Abwesenheit beim Patienten muss mit einer Fehlfunktion des Geräts verbunden sein. Das Empfinden des Patienten ist in der Regel gering oder leicht zu ertragen. Bei den geäußerten Gefühlen und der Ablehnung des Patienten aus der Forschung wird die Forschung eingestellt.

3. Während der Stimulation spürt der Patient Rückenschmerzen, die mit einer Kontraktion der Wirbelmuskeln zusammenhängen. Bei starken Schmerzen wird die Studie abgebrochen.

4. Wenn der Stimulator eingeschaltet ist, tritt eine effektive Stimulation des Zwerchfells auf, die von seinen rhythmischen Kontraktionen mit der Frequenz begleitet wird, die der Stimulator zu einem bestimmten Zeitpunkt abgibt. Der Patient verspürt gleichzeitig häufiges Schluckauf oder Atemnot, und der die Studie durchführende Arzt beobachtet eine häufige Kontraktion des Zwerchfells, die unmittelbar nach dem Ausschalten des Stimulators verschwindet.

Am häufigsten tritt diese Komplikation bei Patienten mit hypersthenischem Körperbau oder mit Fettleibigkeit auf, da die Lage des Herzens im Brustkorb bei solchen Patienten derart ist, dass das Herz praktisch auf dem hoch gelegenen Diaphragma liegt und die Pole der Speiseröhrenelektrode in CHPP nicht nur in der Nähe des Vorhofs liegen. aber auch zum Zwerchfell. In der Regel wird die Studie mit dem Auftreten dieser Komplikation beendet.

Eine Technik, bei der empfohlen wird, die ösophageale Elektrode hochzuziehen und dabei die Elektrodenpole aus dem Diaphragma zu entfernen, führt selten zu einem positiven Ergebnis, da durch das Entfernen der Sonde aus dem Diaphragma die Elektrodenpole aus ihrer Zone mit optimaler Position in Bezug auf den linken Atrium entfernt werden Dies wiederum erfordert eine Erhöhung der Stromstärke und damit das Wiederauftreten einer wirksamen Stimulation des Zwerchfells. Wir beobachteten einen Patienten, dessen Kontraktion des Zwerchfells im ChNPP bei der minimalen Spannung des Stroms und bereits vom oberen Teil der Speiseröhre aus erfolgte.

5. Ein Verklemmen der Elektrode in der Nase ist die unangenehmste Komplikation des CPN, da es den Patienten verletzt und zum Verlust der Elektrode führt.

Die Ösophagus-Elektrode steckt in der Nase, normalerweise zum Zeitpunkt der Extraktion, nachdem die Studie beendet wurde. Die Elektrode bleibt im Bereich ihrer Pole hängen, da ihr Durchmesser größer ist als der Durchmesser der Sonde. Ein Elektrodenstau ist mit einer Verletzung der Nasenschleimhaut und deren Schwellung verbunden, wenn die Sonde eingeführt wird. Wenn nach dem Auftragen von Vasokonstriktor-Tropfen auf die Nase die Elektrode nicht herausgezogen werden kann, wird sie wie folgt extrahiert: Halten Sie den distalen Teil der Sonde mit einem speziellen Clip (im HNO-Raum verwendet) durch den Mund, fressen Sie die Sonde in der Nähe der Nasenflügel und entfernen Sie die Sonde durch den Mund des Patienten. Es sollte betont werden, dass diese Komplikation nur bei Ärzten auftritt, die anfangen, selbständig CPES durchzuführen, die oft die "goldene Regel" vergessen - das Einführen durch die Nase sollte für den Patienten frei und schmerzfrei und daher für die Nasenschleimhaut atraumatisch sein. Deshalb hilft die Anästhesie der Nasenschleimhaut nicht nur nicht, sondern schmerzt auch beim Einführen der Sonde, da es sehr wichtig ist, über die schmerzhaften Empfindungen beim Einführen der Sonde Bescheid zu wissen.

Zusammenfassend ist der Präsentation dieses Themas zu entnehmen, dass mit guten Kenntnissen des behandelnden Arztes, der CPES, der Arrhythmologie, der Kardiologie und der myokardialen Elektrophysiologie die CPES-Methode im Vergleich zu anderen Methoden der Funktionsdiagnostik unter Verwendung körperlicher Aktivität oder Medikamentenverabreichung sicherer ist.

Gegenanzeigen zur Durchführung von CPES

1) die konstante Form von Vorhofflimmern;
2) AV-Blockade 2-3 Grad;
3) Herzfehler mit schwerer intrakardialer Beeinträchtigung (gemäß EchoCG) und zentraler Hämodynamik (das klinische Bild einer Herzinsuffizienz ist höher als Stufe 2 oder höher als die 2. Funktionsklasse);
4) Erweiterung der Herzhöhlen;
5) Herzaneurysma;
6) das akute Stadium einer Erkrankung (mit Ausnahme des Paroxysmus der supraventrikulären Tachykardie und des Vorhofflatterns);
7) Erkrankungen der Speiseröhre: Tumor, Divertikulose, Strikturen, Achalasie, Ösophagitis im akuten Stadium, Krampfadern;
8) arterielle Hypertonie über 220/120 mm Hg. aus der Krise und der Verschärfung;
9) Herztumoren (Myxom);
10) Perikarditis.

Darüber hinaus ist das Verhalten von ChPP im Rahmen des Programms der KHK in folgenden Fällen unangebracht:

1) in Anwesenheit einer anhaltenden vollständigen Blockade des linken Bündels von Seinem;
2) bei der Registrierung von Overt [WPW-Syndrom];
3) mit instabiler Angina pectoris innerhalb von 4 Wochen nach Diagnosestellung;
4) während der ersten 3 Wochen eines unkomplizierten Herzinfarkts;
5) mit Belastungsangina 3-4 Funktionsklasse;
6) bei schwerer linksventrikulärer Myokardhypertrophie mit sekundären Veränderungen im terminalen Teil des QRS-T-Komplexes im EKG

CPEFI (transösophageale elektrophysiologische Studie): Essenz, Indikationen, Leitung, Ergebnisse

Eine transösophageale elektrophysiologische Studie (CPEFI) ist eine Methode zur Untersuchung der Herzkontraktilität und des Herzrhythmus unter Verwendung des Einflusses physiologischer Stromdosen auf den Herzbereich, der dem Ösophagus am nächsten liegt. Neben den elektrischen Wirkungen des Herzens durch die Wand des Ösophagus werden in der Kardiologie auch bildgebende Verfahren wie die transösophageale Echokardiographie (CPEHO-KG oder transösophagealer Herzultraschall) erfolgreich eingesetzt.

Zum ersten Mal wurde die CPEFI-Technik in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts von Ärzten für Arrhythmologen in die Praxis eingeführt. Eine andere Studie wird als nicht-invasive elektrophysiologische Studie bezeichnet, im Gegensatz zur invasiven, bei der Elektroden normalerweise durch große Arterien direkt von innen in die Herzhöhle eingeführt werden. Wenig später wurde CPEFI in der Pädiatrie aktiv eingesetzt und erweiterte die diagnostischen Fähigkeiten in der Arrhythmologie erheblich.

Die Essenz der Methode beruht auf der anatomischen Nähe des Ösophagus und des Herzens. Viele Patienten können Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) häufig nicht mit einem Standard-EKG oder sogar mit täglicher Blutdruck- und EKG-Überwachung registrieren. Dann wird die Stimulation des Herzmuskels angewendet, und wenn der Patient eine Arrhythmie hat, manifestiert sich dies während der CPEFI. Mit anderen Worten muss das Myokard in manchen Fällen "provoziert" werden, um zu verstehen, ob elektrische Impulse korrekt ausgeführt werden oder ob eine Rhythmusstörung auftritt.

Mit Hilfe einer durch die Speiseröhre eingeführten Elektrode werden Impulse an den Herzmuskel abgegeben, und die am Brustkorb angeordneten Elektroden registrieren den Rhythmus während der Studie.

Darüber hinaus kann ein schneller Herzschlag, der durch elektrische Stimulation auftritt, bei Patienten, die an einer ischämischen Herzkrankheit leiden, die nicht in einem Standard-EKG erkannt werden, Episoden einer myokardialen Ischämie verursachen.

Neben der transösophagealen EFI gibt es invasive Methoden:

Einführen von Elektroden in das Herz während eines invasiven Katheters EFI

  • Bei der endokardialen EFI wird ein Katheter mit einer Elektrode durch die Vena femoralis zum Ventrikel oder Atrium befördert, und das Diagnoseverfahren wird häufig mit der anschließenden RFA von pathologischen Myokardbereichen kombiniert.
  • EFI wird auch über einen offenen Zugang (während einer Herzoperation) durchgeführt. Die Stimulation erfolgt epikardial - von der "äußeren" Oberfläche des Herzens.

Das Wesen invasiver Eingriffe ist im Allgemeinen dem transösophagealen Bereich ähnlich. Natürlich sind solche Interventionen durch entsprechende Traumatisierung gekennzeichnet, können aber effektiver sein.

Vor- und Nachteile von CPEFI

Der unbestrittene Vorteil dieser Technik ist eine genauere Diagnose von Rhythmusstörungen, insbesondere von kurzen supraventrikulären Tachykardien. Hier handelt es sich um lokale Diagnostik, das heißt, mit CPEFI in 90-100% der Fälle (nach verschiedenen Studien) ist es möglich, den genauen Ort im Herzleitungssystem zu bestimmen, an dem Bedingungen für den Beginn einer Tachykardie bestehen, oder umgekehrt die Ausbreitung des Pulses durch das Herz zu blockieren. Sowohl diese als auch andere Rhythmusstörungen können (abhängig von der Art der Arrhythmie) lebensbedrohlich sein. Daher kann ihre Erkennung mit Hilfe von CPEFI das Leben und die Gesundheit des Patienten retten.

Es gibt keine Nachteile (abgesehen von den Empfindungen des Patienten), und unter den anderen Vorteilen können geringes Trauma, Nichtinvasivität, die Möglichkeit mehrerer Studien und die Verfügbarkeit der Methode für die breite Öffentlichkeit festgestellt werden.

Indikationen für die elektrophysiologische Untersuchung des Herzens

Die Hauptindikationen sind verschiedene Rhythmusstörungen. Daher ist die Durchführung der CPEDI in diagnostisch unklaren Fällen gerechtfertigt, wenn der Arzt den Patienten vermutet:

  1. Paroxysmale Tachykardie - atrial oder supraventrikulär
  2. Paroxysmales Flimmern - Vorhofflattern,
  3. Bradyarrhythmie, begleitet von einer Herzfrequenz von weniger als 50 pro Minute, zum Beispiel bei Sick-Sinus-Syndrom, atrioventrikulärem Block usw.
  4. Tachykardien beim ERV-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom) oder CLA-Syndrom (Clerk-Levi-Cristesko) sind paroxysmale Arten von Tachykardien, wenn die Atrien mit einer hohen Häufigkeit (mehr als 100 pro Minute) kontrahieren und aufgrund zusätzlicher Bahnen zwischen den Atrien und Ventrikel (Bündel von Kent und James) Tachykardie kann sich auf die Ventrikel ausbreiten, was lebensbedrohlich ist.

In einigen Fällen führte die Studie bei der Diagnose koronarer Herzkrankheiten zum Beispiel Patienten durch, die keine Episoden einer myokardialen Ischämie unter Verwendung eines EKGs oder einer täglichen Überwachung registrieren können. Darüber hinaus hilft CPEFI bei der Diagnose von Ischämie in Gegenwart von Kontraindikationen zur Durchführung von Tests mit körperlicher Aktivität, beispielsweise in Gegenwart einer ausgeprägten deformierenden Osteoarthritis oder einer anderen Osteoartikulärpathologie.

Zusätzlich zur direkten Diagnose von Krankheiten wird ein wiederholtes CPEFI durchgeführt, um die medizinische Behandlung von Arrhythmien oder nach einer Operation, zum Beispiel nach einer Radiofrequenzablation (RFA), zu kontrollieren. Auch CPEDI wird vor der Installation eines künstlichen Schrittmachers durchgeführt.

Welche Symptome weisen auf die Notwendigkeit von CPEPI hin?

Rhythmusstörungen, die eine transösophageale Stimulation erfordern, können durch folgende Symptome bei einem Patienten vermutet werden:

  • Anfälle plötzlichen Herzklopfens mit häufigem Puls (mehr als 100-120 pro Minute), die ebenfalls spontan abbrechen oder erst nach Verabreichung von Antiarrhythmika aufhören,
  • Unregelmäßiger Herzschlag mit seltenem Puls (weniger als 50 pro Minute),
  • Angriffe auf Bewusstseinsverlust, die nicht mit neurologischen Problemen oder mit situativ auftretenden Zuständen (Verstopfung im Raum, Stress usw.) zusammenhängen, sondern durch Rhythmusstörungen und sogenannte Morgagni-Edems-Stokes-Angriffe (MES-Episoden) verursacht werden.

Wenn ein Arzt bei der Untersuchung eines Patienten von den oben genannten Symptomen erfährt, sollte er über eine genauere Diagnose von Herzrhythmusstörungen nachdenken. Wenn das EKG und der Tagesmonitor keine Arten von Arrhythmien aufdecken und die Beschwerden des Patienten bestehen bleiben, ist die Durchführung einer CPEFI erforderlich. Für den Fall, dass eine Arrhythmie im EKG registriert werden konnte, beispielsweise eine Deltawelle, die für das latente SVV-Syndrom charakteristisch ist, sollte der Patient weiter untersucht werden.

In jedem Fall wird der Bedarf für diese Technik nur von einem Arzt während einer Vollzeituntersuchung des Patienten bestimmt.

Gegenanzeigen

In Bezug auf die elektrische Stimulation des Herzens bestehen Kontraindikationen im Vorhandensein ausgeprägter Störungen des Herzrhythmus und der im Elektrokardiogramm festgestellten Überleitung. Somit ist die Wirkung von Pulsen auf den Herzmuskel im Falle des atrioventrikulären Blocks 2 und 3 Grad sowie bei Vorhandensein von bereits vorhandenem Vorhofflimmern-Flattern kontraindiziert.

Eine absolute Kontraindikation ist außerdem das Vorhandensein eines Thrombus in der Vorhofhöhle, der sich aus den Ergebnissen eines Ultraschalls des Herzens ergibt, da ein schneller Herzschlag zum Zeitpunkt der Studie zur Trennung und Ausbreitung des Thrombus im Blutstrom führen kann.

Bei der Einführung der Sonde in das Lumen der Speiseröhre sind Kontraindikationen das Vorhandensein von Tumoren beim Patienten, Verengungen (Adhäsionen) der Speiseröhre, Narbenstenose der Speiseröhre und der entzündliche Prozess - Ösophagitis.

Es ist auch kontraindiziert, transesophageale elektrophysiologische Untersuchungen bei akuten infektiösen Prozessen im Körper, Fieber und schweren psychischen Störungen bei einem Patienten durchzuführen.

Wie bereite ich mich auf das Verfahren vor?

Um sich auf die Studie vorzubereiten, sollte der Patient wie folgt sein:

  1. Beenden Sie die Einnahme verschriebener Antiarrhythmika spätestens eine Woche vor Beginn der Studie, jedoch nur in Absprache mit dem Arzt, der sich mit CPEPI befasst hat.
  2. Von den verordneten Medikamenten ist es zulässig, nur kurz wirkendes Nitroglycerin unter der Zunge für Angina pectoris zu verwenden.
  3. Einige Wochen oder Tage vor der Untersuchung zur Durchführung eines EKGs, Ultraschall des Herzens und tägliche Überwachung des Blutdrucks und des EKG
  4. Während der Woche vor dem Eingriff ist es ratsam, nicht zu rauchen oder Alkohol zu trinken.
  5. Am Vorabend der Studie erlaubt ein leichtes Abendessen, es ist wünschenswert, Kaffee auszuschließen,
  6. Am Tag der Studie muss der Patient vollständig auf nüchternen Magen erscheinen, sogar eine Wasseraufnahme ist ausgeschlossen.

Wie ist das Verfahren?

CPEFI kann in der Klinik oder im Krankenhaus durchgeführt werden, abhängig von der personellen und technischen Ausstattung der Einrichtung. Typischerweise werden diese Techniken in der Abteilung Funktionsdiagnostik durchgeführt.

Ausrüstung für CHPEFI (Foto: doktora.by)

Zur vereinbarten Zeit nach einem Termin besucht der Patient diese Abteilung. Im CPEFI-Raum wird es auf eine Couch gestellt und nach vorläufiger Blutdruckmessung und Aufzeichnung eines Standard-EKGs wird der Vorgang gestartet. Zu diesem Zweck behandelt der Arzt die Zungenwurzel mit einer Lösung eines Lokalanästhetikums - Lidocain oder Dikaina, um die Beschwerden beim Einführen der Sonde zu reduzieren.

Die Sonde ist dünn und steril und wird meistens durch den Nasopharynx verabreicht, in einigen Fällen durch den Mund. Dieses Verfahren ist in dieser Phase nicht unangenehmer als eine Untersuchung des Magens während der Fibrogastroskopie. Die Sonde enthält eine Spitzenelektrode, die dem Herzmuskel Signale zuführt. Die Elektroden, die die elektrische Aktivität des Herzens lesen, werden analog zu einem normalen EKG an der Brustwand überlagert.

Die Sonde ist etwa 30 bis 35 cm vom Nasopharynx entfernt und die Abgabe der Signale an das Herz beginnt. Zu diesem Zeitpunkt kann der Patient Herzklopfen oder ein brennendes Gefühl im Brustkorb verspüren, und solche Empfindungen sind normal. Gleichzeitig wird die EKG-Aufnahme auf der Brust mit Elektroden durchgeführt.

CPEFI prüfen und durchführen

Nach Beendigung der Stimulation interpretiert der Arzt die Ergebnisse und zieht seine Schlussfolgerung in Form eines Protokolls, das der Patient dem behandelnden Arrhythmologen oder Kardiologen zur Verfügung stellen muss. Die gesamte Prozedur dauert nicht länger als 40 Minuten und verursacht dem Patienten keine nennenswerten Schmerzen.

Interpretation der Ergebnisse

Um zu sagen, was sich im Verlauf der Untersuchung ergab, sollte der Patient ein Arzt sein, der den EFI des Herzens durchführte, und der behandelnde Arzt. Wenn ein Patient bei allen Herzelektrostimulationsprotokollen keinen einzigen Typ von Arrhythmie erlitten hat, wird das Elektrogramm als normal betrachtet. Für den Fall, dass der Patient trotz normaler EFI-Beschwerden Beschwerden über Unterbrechungen des Herzens anhält, ist es jedoch erforderlich, vom behandelnden Arzt beobachtet zu werden und gegebenenfalls einer transösophagealen elektrophysiologischen Studie oder einer endokardialen (invasiven) EFI unterzogen zu werden.

Wenn als Ergebnis des Verfahrens Rhythmusstörungen identifiziert und aufgezeichnet wurden, beschreibt der funktionalistische Arzt die Arrhythmie vollständig - den Zeitpunkt des Beginns, die Art, die Dauer der Rhythmusstörung und die Stimulationsparameter, die diese Arrhythmie hervorrufen.

das Ergebnis der PEFI. Herzklopfen (Tachykardie) ist ein normaler vorübergehender Zustand bei der elektrischen Stimulation des Herzens.

Mögliche Komplikationen

Herz-EPI ist eine ziemlich sichere Diagnosemethode, aber in äußerst seltenen Fällen können sich immer noch Komplikationen entwickeln.

Zum Beispiel kann ein Patient eine allergische Reaktion auf Anästhetika in Form von Urtikaria, Angioödem, Angioödem oder sogar anaphylaktischem Schock entwickeln. Vorbeugung ist eine gründliche Sammlung der allergischen Vorgeschichte, bevor das Vorhandensein einer bestimmten Allergie bei einem Patienten behandelt wird. Um Erste Hilfe im Büro zu leisten, sollte ein Anti-Shock-Set mit allen notwendigen Medikamenten eingesetzt werden.

Eine andere Art von Komplikation ist die Herzunregelmäßigkeit:

  • Akuter Herzinfarkt,
  • Paroxysmale Arten von Arrhythmien,
  • Thrombose aus der Herzhöhle - Thromboembolie.
  • Ein Angina-Angriff

Solche Komplikationen treten auch in extrem seltenen Fällen auf. Vorbeugung ist die gründliche Bestimmung von Indikationen und Kontraindikationen für EFIs sowie die Ermittlung des Risikos einer komplizierten Prozedur für jeden einzelnen Patienten.

Transösophageale elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (CPEFI)

In den letzten Jahren haben Herzforschungsmethoden bisher unerreichte Höhen erreicht. Die Analyse des Herzens im Elektrokardiogramm und andere externe Methoden sind nicht so relevant. Wie in der Gastroenterologie werden transösophageale Verfahren zur Diagnose von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt. Was ist die transösophageale elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (CPEFI), wem es gezeigt wird und wie es durchgeführt wird - Sie werden aus diesem Artikel lernen.

Was ist das?

CPEFI ist eine funktionelle Diagnosemethode, mit der der Zustand des Herzleitungssystems bestimmt wird. Damit können Sie feststellen, ob dieses System normal arbeitet, und auch bei der Diagnose von Verstößen helfen. CPEFI identifiziert Arrhythmien und hilft, die für eine ordnungsgemäße Behandlung erforderlichen Merkmale zu klären. Daher ist CPEFI eine Methode zur nichtinvasiven Diagnose von Herzrhythmusstörungen.

Wie bereite ich mich auf die Studie vor?

Auf Rezept, einige Zeit vor der Studie, müssen Antiarrhythmika abgesetzt werden. Cordaron wird für 3 Wochen abgesagt, die meisten anderen Antiarrhythmika - eine Woche vor dem Eingriff. Zwei Tage beseitigen Nitrate, mit Ausnahme von Nitroglycerin, um Angina-Anfälle zu lindern.

Die Umfrage wird mit leerem Magen durchgeführt. Der Patient sollte ein Blatt und ein Handtuch sowie eine ambulante Karte mit Daten aus früheren Studien (Elektrokardiographie, 24-Stunden-EKG-Überwachung) haben. Am Tag der Studie kann kein starker Tee, Kaffee, Rauchen getrunken werden. Dies kann zu einer Verfälschung der Testergebnisse führen.

CPEFI wird ambulant in der Abteilung Funktionsdiagnostik durchgeführt. Die Dauer der Studie beträgt etwa 30 Minuten, die Analyse der Ergebnisse des funktionalistischen Arztes gibt am Ende des Verfahrens an.

Wie wird die Forschung durchgeführt?

Der Patient wird ohne Kissen auf eine Couch gelegt. In einigen Fällen wird die Lokalanästhesie an der Zungenwurzel und der hinteren Rachenwand mit Lidocain- oder Dikainlösung durchgeführt. In den meisten Fällen wird jedoch keine Anästhesie verwendet, da das Risiko einer allergischen Reaktion auf diese Medikamente besteht.

Eine sterile Elektrode wird in die Speiseröhre des Patienten eingeführt. Normalerweise wird es durch die Nase und den Nasopharynx durchgeführt - zumindest durch den Mund. Mit der Einführung der Patientenelektrode wird gebeten, Schluckbewegungen vorzunehmen. Die für CPEFI verwendete Sonde ist dünn, ihre Einführung ist in den meisten Fällen mit keinerlei Schwierigkeiten verbunden. An der Brust sind Elektroden für die Aufnahme des Elektrokardiogramms angebracht.

Die Sonde wird bis zu einer Tiefe von etwa 40 cm an die Stelle gebracht, an der das Herz der Speiseröhre am nächsten ist. Nach dem Einführen der Elektrode wird ein Kardiogramm aufgezeichnet und dann werden schwache elektrische Impulse zum Herzen gesendet, wodurch die Häufigkeit der Kontraktionen erhöht wird. In diesem Fall fühlt sich der Patient möglicherweise etwas unwohl, brennt und kribbelt hinter dem Brustbein. Dies ist eine normale Reaktion.

Der Arzt überwacht das Elektrokardiogramm des Patienten und zieht Rückschlüsse auf den Zustand des Herzleitungssystems und das Vorhandensein von Arrhythmien. Während der Studie können Anfälle mit häufigem Herzschlag ausgelöst werden, die jedoch vollständig vom Arzt kontrolliert werden und bei Bedarf sofort aufhören.
Am Ende der Studie wird die Elektrode aus der Speiseröhre entfernt, der Patient wartet normalerweise auf die Meinung eines Arztes und geht zu einem Kardiologen.

3.3.5. Transösophageale elektrische Stimulation des Herzens (NPV)

Die transösophageale elektrische Stimulation des Herzens (CPPS) ist eine nicht-invasive Forschungsmethode, die zur Untersuchung der Natur und der elektrophysiologischen Mechanismen von Herzrhythmusstörungen, zum Stoppen paroxysmaler supraventrikulärer Tachyarrhythmien sowie zur Diagnose latenter koronarer Insuffizienz bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verwendet wird. Tatsächlich ist die CPES-Methode eine nichtinvasive Alternative zu intrakardialem EPI. Die anatomische Nähe des Ösophagus und des linken Atriums ermöglicht die programmierbare elektrische Stimulation der Atrien mit einer im Ösophagus befindlichen Elektrode.

Die Essenz der Methode liegt in der kontrollierten Erhöhung der Anzahl der Herzschläge (HR) durch Auferlegen eines künstlichen Rhythmus durch elektrische Stimulation der Vorhöfe. Zu diesem Zweck wird eine flexible bipolare Katheterelektrode verwendet, die durch die Nase oder den Mund bis zu einer Tiefe von etwa 45 cm in die Speiseröhre eingeführt und auf der Höhe der Vorhöfe eingestellt wird. Die Elektrode ermöglicht es Ihnen, das Ösophagus-EKG zu registrieren. Bei der Installation werden sie durch das Auftreten der maximalen Amplitude der P-Welle des Ösophagus-EKGs geleitet.

Zur Anregung der Vorhöfe mit einem Strom von 20 mA bis 30 mA. In diesem Fall erreicht die Spannung 30–60 V. Häufig verursachen solche elektrischen Reize bei Patienten unangenehme Empfindungen (Brennen, Husten, Brustschmerzen usw.).

Mit Hilfe des programmierten CPES-Programms bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen werden die folgenden Aufgaben gelöst. 1. Beurteilung des Funktionszustands des CA-Knotens und der AV-Leitung. 2. Diagnose zusätzlicher (abnormaler) Wege der AV-Überleitung. 3. Bestimmung des Wesens und der elektrophysiologischen Mechanismen supraventrikulärer Tachykardien. 4. Bewertung der Wirksamkeit einer antiarrhythmischen Behandlung. 5. Linderung von paroxysmalen supraventrikulären Tachyarrhythmien.

Gleichzeitig erlaubt die nicht-invasive Methode des CHPP keine genaue topische Diagnose von AV-Blockaden, wie dies bei der intrakardialen EPI (Elektrograph des His-Bündels) der Fall ist. Darüber hinaus ist CPES nicht für die Diagnose und Behandlung ventrikulärer Arrhythmien geeignet.

3.4. Diagnose von Arrhythmien

In diesem Abschnitt werden die Grundlagen der klinischen und instrumentellen Diagnose bestimmter Arten von Rhythmus- und Leitungsstörungen beschrieben.

Das Folgende ist eine etwas abgekürzte Form einer einfachen und praktischen Klassifikation von Herzrhythmusstörungen, die von MS entwickelt wurde. Kushakovsky und N.B. Zhuravleva (1981) in der Modifikation, die wir in unserer Arbeit verwenden. Nach dieser Einteilung sind alle Arrhythmien in drei große Gruppen unterteilt:

Arrhythmien aufgrund einer gestörten elektrischen Pulsbildung;

Leitungsarrhythmien;

kombinierte Arrhythmien, deren Mechanismus in Verletzungen sowohl der Leitfähigkeit als auch des Prozesses der Bildung eines elektrischen Impulses besteht.

Klassifikation von Herzrhythmusstörungen

[Nach M.S. Kushakovsky und N.B. Zhuravleva in unserer Modifikation]

I. Gestörte Impulsbildung

A. Automatisierungsstörungen des SA-Knotens (Nomotopenarrhythmien):

1. Sinustachykardie

2. Sinusbradykardie.

4. Sick-Sinus-Syndrom

B. Ektopische (heterotopische) Rhythmen aufgrund des vorherrschenden Automatismus ektopischer Zentren:

1. Langsame (Ersetzung) Rutschen von Komplexen und Rhythmen:

b) von der AV-Verbindung;

2. Beschleunigte ektopische Rhythmen (nicht paroxysmale Tachykardien):

b) von der AV-Verbindung;

3. Migration von supraventrikulärem Schrittmacher.

B. Ektopische (heterotopische) Rhythmen, hauptsächlich aufgrund des Wiedereintrittsmechanismus der Erregungswelle:

b) von der AV-Verbindung;

2. paroxysmale Tachykardie:

b) von der AV-Verbindung;

3. Vorhofflattern.

4. Vorhofflimmern (Vorhofflimmern).

5. Zittern und Flimmern (Flimmern) der Ventrikel.

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Transesophageale Elektrostimulation

Die Essenz der Methode, der Technik, der verwendeten Ausrüstung.

Die Bedeutung von Schrittmachertechniken für die Diagnose und Behandlung von Herzrhythmusstörungen steht derzeit nicht in Frage. Gleichermaßen mit einem solchen
unter Verwendung von Methoden wie Zyklusergometrie, Stress-Echokardiographie, Radioisotop-Techniken, pharmakologischen Tests hat die Methode des Schrittmachens
große Bedeutung bei der Diagnose der koronaren Herzkrankheit.

Die Bedeutung von Schrittmachertechniken für die Diagnose und Behandlung von Herzrhythmusstörungen steht derzeit nicht in Frage. Gleichermaßen mit einem solchen
unter Verwendung von Methoden wie Zyklusergometrie, Stress-Echokardiographie, Radioisotop-Techniken, pharmakologischen Tests hat die Methode des Schrittmachens
große Bedeutung bei der Diagnose der koronaren Herzkrankheit. Die Methoden der endokardialen Stimulation, als die informativsten und wirksamsten bei der Behandlung, sind jedoch invasiv, mit Komplikationen verbunden, erfordern einen speziell ausgestatteten Raum oder einen Operationssaal und können nur in spezialisierten Abteilungen des Krankenhauses mit teuren Geräten durchgeführt werden.

All dies war der Grund dafür, dass in den letzten fünfzehn Jahren die Methode der transösophagealen Stimulation verwendet wurde, um bestimmte Herzkrankheiten zu diagnostizieren und auszuwählen. Die erste Erwähnung der Verwendung von KKW in der klinischen Praxis bezieht sich auf 1969 (der Patient)
mit voller AV-Blockade). Derzeit ist die CPES-Methode in der klinischen Praxis weit verbreitet. Diese Methode basiert auf dem Prinzip des Provokierens
Herzrhythmusstörungen und koronare Insuffizienz bei gleichzeitiger Interpretation des Elektrokardiogramms, und seine therapeutische Wirkung beruht auf
die Möglichkeit einer schnellen Linderung der paroxysmalen Tachykardie. Dieses Verfahren verursacht praktisch keine Komplikationen, erfordert keine teuren Geräte und
verfügbar für ein breites Spektrum an Kardiologen und Therapeuten, einschließlich Kliniken und spezialisierten Rettungsteams.

Indikationen für die transösophageale Elektrostimulation des Herzens

1. Verdacht auf Sick-Sinus-Syndrom (SSS), um die Diagnose und die Wahl der Behandlungstaktik zu überprüfen.

2. Oft wiederkehrende Paroxysmen supraventrikulärer Tachykardien, um deren Art und Wahl einer angemessenen prophylaktischen Behandlung zu bestimmen.

3. Verdacht auf ein latentes oder verstecktes Wolff-Parkinson-White-Syndrom (TLU), um die Diagnose zu überprüfen und die Beteiligung zusätzlicher Pfade zu beurteilen
Durchführung von Paroxysmen der Tachykardie und Wahl der Behandlungsmethoden.

4. Verdacht auf latente Koronarinsuffizienz, um die Diagnose zu überprüfen, wenn andere Diagnosemethoden der IHD nicht möglich sind.

5. Linderung von Paroxysmen supraventrikulärer Tachykardien.

Gegenanzeigen für transösophageale Herzelektrostimulation

1. Akuter oder subakuter Herzinfarkt.

2. Instabile Angina pectoris

3. Durchblutungsstörung II B - III Art.

4. Erkrankungen der Speiseröhre und des Nasopharynx.

5. Die Geschichte eines akuten Kreislaufversagens bei Tachykardie-Anfällen.

6. Eine Geschichte von Kammerflimmern.

7. Eine Geschichte von thromboembolischen Komplikationen.

Bei Diagnose-CHPES unterscheiden Sie die folgenden Schritte:

1. Installation der Speiseröhrenelektrode;

2. Bestimmung der Stimulationsschwelle;

3. Übermittlung von Stimulationsimpulsen an die Elektrode gemäß einem bestimmten Protokoll;

4. Auswahl, Bewertung und Analyse von informativen EKG-Fragmenten;

5. Bildung des Archivs von Patienten, die an CPES teilgenommen haben

.
Die Kliniken verwenden mehrere Modelle von inländischen und ausländischen transösophagealen Schrittmachern, Modifikationen des Endokards
Schrittmacher und transthorakale Stimulanzien. In unserer Klinik kommt der automatisierte Komplex „ELCART-ChPS“ („Electropulse“, Tomsk) zum Einsatz.

Um eine transösophageale Elektrostimulation des Herzens durchzuführen, müssen Sie Folgendes haben:

1. automatisierter komplexer „ELKART-ChPS“;

2. Speiseröhrenelektroden;

3. Geräte zum Messen des Blutdrucks;

5. Apparate zur künstlichen Beatmung;

6. sterile Spritzen, Nadeln, Systeme zur intravenösen Infusion;

7. Satz von Arzneimitteln:

1. Obzidan, Anaprilin, Finoptin (Isoptin), Etmozin, Etatsizin, Novokainamid, Cordaron, Rhythmylen, Chinidin, Kinylentin, Lidocain und andere verfügbar
Antiarrhythmika;

3. narkotische und nicht-narkotische Analgetika in Ampullen;

4. Atropin in Ampullen;

5. seduksen (Relanium) in Ampullen;

6. Adrenalin, Noradrenalin, Mezaton in Ampullen;

7. sterile isotonische Lösung von Natriumchlorid.

Vorbereitung des Patienten auf die transösophageale Elektrostimulation des Herzens
Für die Woche (Cordaron - für 3 Wochen) vor der Studie ist es erforderlich, alle Antiarrhythmika abzusetzen (bei Patienten mit den Indikationen 1-3, außer für
kontinuierlich rezidivierende Tachykardien) für 48 Stunden - antianginös, mit Ausnahme von Nitroglycerin zum Stoppen der Angina (bei Patienten mit Indikation 4).
Diuretika, starker Kaffee, Tee und Nikotin sollten ausgeschlossen werden. Die Studie wird mit leerem Magen durchgeführt. Wenn der Patient einen Stenokardanfall hatte, wird die transösophageale elektrische Stimulation des Herzens (CPPS) frühestens 2-3 Stunden nach dem Eingriff oder am nächsten Tag durchgeführt.

Unmittelbar vor der Studie mit ausgeprägtem Würgereflex ist es wünschenswert, eine Narkose der Zungenwurzel und des hinteren Rachenraums mit einer Lösung von 10% Novocain oder einer 0,5% igen Lösung von Dikain (nicht mehr als 3 ml) durchzuführen. Das anfängliche EKG wird in allen Ableitungen und Blutdruck (BP) aufgezeichnet.
Dann die Elektrode einführen und mit der Durchführung der CPES fortfahren.

Einführung und Einbau der Elektrode in die Speiseröhre
Eine der wichtigsten Voraussetzungen für den Erfolg des KKW ist die Sedierung vor der Studie. Bevor das Studium beginnt
Anästhesie der Schleimhaut des Nasopharynx - Spülung mit einer Lösung eines Lokalanästhetikums, wodurch die Beschwerden beim Einbau der Elektrode verringert werden. Der Eingriff wird in der Position des auf dem Rücken liegenden Patienten (ohne Kissen) durchgeführt.

Die Elektrode muss sterilisiert werden. Es gibt zwei Möglichkeiten, eine Elektrode einzuführen: durch die Nase und durch den Mund. Die erste ist vorzuziehen, erfordert jedoch eine ausreichend dünne Elektrode (mit einem Durchmesser von nicht mehr als 3 bis 4 mm) und den freien Durchgang der Nasenkanäle.

Das Prinzip und die Methode der Einführung der Elektrode unterscheidet sich nicht von der Methode der Einführung der Magen- oder Zwölffingerdarmsonde und ist allgemein bekannt. Bipolare und multipolare Elektroden werden üblicherweise verwendet, um eine bipolare Stimulation zu ermöglichen. Bei der Verwendung monopolarer Elektroden für CPES wird ein positiver Ausgang eines Schrittmachers an einer subkutanen oder kutanen Elektrode (einer Metallplatte mit einer Fläche von 48–54 cm 2) befestigt, die in der Projektion des mittleren Drittels des Brustbeins angeordnet ist. Die geschätzte Tiefe der Einführung der Elektrode hängt vom Wachstum des Patienten ab. Normalerweise beträgt die optimale Elektroden-Einführtiefe für die Vorhofstimulation 35-45 cm für die Stimulation der Ventrikel - 50-53 cm Die errechnete Einstecktiefe der Elektrode garantiert jedoch keine genaue Installation auf Vorhofebene, daher ist die Registrierung des Ösophagus-EKGs obligatorisch. Dazu wird die Brustleitung des Elektrokardiographen mit einem der Kontakte der Elektrode verbunden und das EKG wird aufgezeichnet.

Das atriale Potenzial (die P-Welle, Potenzial A) auf dem Ösophagus-EG ist normalerweise positiv und stachelig, während der QRS-Komplex normalerweise QS ist und die T-Welle negativ ist.

Die optimale Position der Elektrode wird berücksichtigt, wenn das atriale Potential der maximalen Größe von einem seiner Pole aus aufgezeichnet wird. Wenn also
Nach dem Einführen der Elektrode in die berechnete Tiefe wird das Vorhofpotential von weniger als 1/5 der Größe des Ventrikelkomplexes nicht von einem seiner Pole aus erfasst. Die Elektrode muss nach außen gezogen werden, während das Ösophagus-EKG kontinuierlich aufgezeichnet wird. Förderung oder ziehen
Die Elektrode wird solange fortgesetzt, bis das atriale Potential detektiert wird, dessen Wert etwa 1/3 des Potentials beträgt
Ventrikel. Bei Bedarf wird die transösophageale ventrikuläre Stimulation der Elektrode von der Stelle maximaler Stärke A weiter hineingedrückt
Während des Ösophagus-Elektrogramms sollte die Größe des QRS-Komplexes den Wert von Potential A normalerweise um 5-6-fach übersteigen. Nach diesem verbringen
Probestimulation und mit seiner Stabilität (wenn jedes Elektrostimulus das Auftreten einer P-Welle oder eines QRS-Komplexes verursacht), fixieren Sie die Elektrode, um ihre Verschiebung zu vermeiden. Es ist zu beachten, dass während der Registrierung des Ösophagus-EKGs die Isolinie des Kardiographen aufgrund der unwillkürlichen Kontraktion der Speiseröhrenwände "schwebt". Daher ist es notwendig, einige Zeit zu warten, bevor das EKG aufgenommen wird, damit der Ösophagus „verwendet“ wird, um einen Fremdkörper darin zu finden und eine EKG-Aufnahme bei angehaltenem Atem durchzuführen.

Die transesophageale Elektrostimulation des Herzens von ChNPS kann sowohl im Liegen als auch im Sitzen und Stehen durchgeführt werden. Beim bipolaren CPPS ist der negative (Kathoden) -Ausgang des Schrittmachers mit dem Pol der Elektrode verbunden, von dem der Maximalwert der P-Welle aufgezeichnet wird, und der positive (Anoden) -Ausgang des Stimulators ist mit der anderen Elektrode verbunden, die 2,5 bis 3 cm von der ersten Elektrode entfernt ist. Bei einem monopolaren CPPS ist ein negativer Ausgang mit der Speiseröhrenelektrode verbunden, und ein positiver Ausgang ist mit der subkutanen oder dermalen Elektrode verbunden.

Zur Diagnose der SSS reicht es aus, ein externes EKG in einer Ableitung zu registrieren, an der die R-Welle deutlich sichtbar ist.Für die Diagnose einer paroxysmalen Tachykardie oder eines TLU-Syndroms ist eine EKG-Aufzeichnung in Ableitungen V 1-6 oder I-III erforderlich. Während eines spontanen oder induzierten Paroxysmus der Tachykardie ist die Registrierung von mindestens zwei EKG-Ableitungen obligatorisch: Ösophagus und extern. Für die Diagnose einer koronaren Insuffizienz ist in allen 12 Standard- und zusätzlichen Ableitungen eine EKG-Aufzeichnung erforderlich.

Bevor Sie eines der CPES-Programme starten, müssen Sie eine Teststimulation des Herzens durchführen. Stellen Sie dazu auf der Schrittmacherskala die Stimulationsfrequenz um 10-15% über die spontane Rhythmusfrequenz ein, schalten Sie dann den Schrittmacher ein und erhöhen Sie die Amplitude der Stimuli allmählich, bis die P-Welle und der QRS-Komplex im EKG (für das Atrial aufgezeichnet werden) Stimulation) oder nur QRS-Komplex (für ventrikuläre).

Für die weitere Implementierung des CPES-Programms auf der Skala des Schrittmachers wird der Strom so eingestellt, dass er den Mindestwert überschreitet, bei dem
Es wird eine stabile künstliche Schrittmacherbehandlung von 2–4 V beobachtet. In der Regel wird CPES mit einem Stromwert von 10–20 V elektrischen Impulsen für Atria durchgeführt
Stimulation und 40-60 V - für ventrikuläre. Wenn ein Patient starke Schmerzen verspürt, ist es notwendig, den Abstand dazwischen zu vergrößern oder zu verkleinern
Elektrodenpole oder erhöhen Sie die Dauer des Stimulus auf 12-15 ms. Bei anhaltend ausgeprägten schmerzhaften Empfindungen führt die CPES-Behandlung besser aus
ablehnen, in extremen Fällen können Sie nicht narkotische Analgetika eingeben.

Die Anforderungen an die Umsetzung der transesophagealen Elektrostimulation des Herzens des CPES sollten von Ärzten durchgeführt werden, die auf das Pacing spezialisiert sind und mit den EKG-Interpretations- und Wiederbelebungsverfahren vertraut sind. Es ist notwendig, die Vorgeschichte und den klinischen Verlauf der Krankheit gründlich zu überprüfen, einen klaren Plan und Zweck der Studie zu erstellen.
Erläutern Sie zunächst, wie Sie Tachy- oder Bradykardie-Paroxysmen, Schlaganfälle, Hypotonie oder Kollaps lindern können.

Bei der transösophagealen Elektrostimulation des Herzens sollte der Arzt:

1. laufende EKG-Auswertung durchführen

2. eine kontinuierliche klinische Beurteilung des Zustands des Patienten durchzuführen

3. periodisch oder ständig (in einem ernsten Zustand des Patienten), um den Blutdruck zu messen.

Methodik und Kriterien zur Bewertung der Ergebnisse der transösophagealen Elektrostimulation des Herzens bei Verdacht auf ein krankes Sinus-Syndrom
Atriale CPPs werden häufig durchgeführt und beginnen mit einer Frequenz, die normalerweise 10 Schläge / min höher ist als die ursprüngliche. CPPS-Dauer für jede Frequenz
muss mindestens eine Minute betragen. Es muss darauf geachtet werden, dass das CPES während der gesamten Minute stabil auferlegt wird. In den nächsten Stadien der ChNPS wird der Rhythmus jedes Mal um 10 Schläge / Minute erhöht, bis sich die Wenckebach-Periode entwickelt, die Frequenz der elektrischen Stimulation, bei der die AV-Blockade des II-Grades auftritt.

Die Diagnose eines Sick-Sinus-Syndroms wird als wahrscheinlich angesehen, wenn die Erholungszeit der Sinus-Knotenfunktion (VVFSU) 1600 ms überschreitet und die korrigierte VVFSU (KVVFSU) in jeder Phase des CPES 525 ms überschreitet. Nehmen Sie für VVFSU ein Intervall für ein EKG vom letzten auferlegten Atrial ein
Komplex (P-Welle oder das letzte Artefakt eines elektrischen Impulses) bis zur ersten P-Welle des Sinusursprungs, und diese P-Welle kann nach mehreren spontanen Kontraktionen des Herzens auftreten, nachdem das CHPP ausgeschaltet oder im QRS-Komplex maskiert ist - der Unterschied zwischen WWFSU und
Die Dauer des Sinuszyklus wird empfohlen, um den Durchschnittswert mehrerer Herzzyklen zu ermitteln. KVVFSU gilt als zuverlässigeres Kriterium
Diagnose als VVFSU.

Aufgrund der Tatsache, dass Sinusbradykardie oder Arrhythmie häufig durch autonome Einflüsse auf den Sinusknoten verursacht werden kann
Es wird akzeptiert, die Diagnose der SSS nach einer medizinischen "Denervation" des Sinusknotens zu überprüfen, die durchgeführt wird:

1. Zuerst durch langsame intravenöse Verabreichung von 0,025 mg / kg 1% p-ra von Atropin. Nach intravenöser Verabreichung ausreichend (bei 1,5
falten) die Herzfrequenz erhöhen.

2. Dann werden 0,2 mg / kg Obsidan langsam intravenös injiziert (vorzugsweise verdünnt in einer isotonischen Lösung von Natriumchlorid).

3-5 Minuten nach Ende der Verabreichung der Präparate wird ein EKG aufgezeichnet, die resultierende Sinusrhythmusfrequenz wird berechnet und mit der berechneten verglichen
Herzfrequenz (HR).

Die erforderliche Herzfrequenz = 117,2 - (0,54 x Alter)

Wenn nach der Verabreichung von Medikamenten die Herzfrequenz niedriger ist als die berechnete, gibt es Grund, über SSSU nachzudenken. Die endgültige Diagnose der SSS wird jedoch nach bestätigt
Durchführung von CPES vor dem Hintergrund der „Denervation“ des Sinusknotens; Gleichzeitig wird der CPES mit den gleichen Frequenzen und der gleichen Dauer jeder Stufe wie ausgeführt
medikamentenfrei bis zur Entwicklung der Wenckebach-Zeitschrift.

In Fällen, in denen VVFSU und KVVFSU nach Atropin intravenös injiziert und in einer der CPPS-Stufen untersucht wurden, jeweils 1600 übersteigen
ms und 525 ms gilt die Diagnose SSS als bestätigt.

Es ist zu beachten, dass die VVFSU bei einigen Patienten 5 Sekunden oder mehr überschreiten kann. Um Anzeichen von Bewusstseinsverlust zu vermeiden, ist es daher erforderlich, die Dauer der Nachstimulationspause zu überwachen und ständig für CPES bereit zu sein. In seltenen Fällen ist es notwendig, die steigende Frequenz des CPES über einen längeren Zeitraum mit konstant abnehmender Frequenz durchzuführen, bis ein ausreichend häufiger Sinusrhythmus wiederhergestellt ist.

Da SSSS mit Paroxysmen der Tachykardie (Brady-Tachi-Syndrom) kombiniert werden kann und auch das Problem der Behandlungstaktik gelöst werden kann, muss versucht werden, Tachykardie-Paroxysm auf eine der unten beschriebenen Arten von EX zu provozieren. Mit einer bestätigten Diagnose von SSSU, um das Problem zu beheben
In Bezug auf den Ort der Implantation der endokardialen Elektrode wird ein ventrikulärer CPES mit Registrierung des Ösophagus-EKG durchgeführt, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer retrograden ventrikulären atrialen Erregung unter Verwendung des unten beschriebenen Verfahrens zu dokumentieren.

Wenn der Wert von WWFSU und KVVFSU nur geringfügig über der Norm liegt, kann dies eine formale Bestätigung der Dysfunktion des Sinusknotens sein, lässt jedoch keine spezifischeren Schlussfolgerungen zu und noch mehr, um das Problem der Implantation eines künstlichen Schrittmachers zu lösen.

Kriterien für die Diagnose einer atrioventrikulären reziproken paroxysmalen Tachykardie bei Patienten mit manifestem WPW-Syndrom

1. Explizit funktionierende zusätzliche Wege manifestieren sich im EKG als Anzeichen eines TLV-Syndroms und werden in der Regel während des diagnostischen Vorhofs erkannt
Stimulation.

2. Mit zunehmender Frequenz der atrialen Stimulation expandieren QRS-Komplexe und nehmen die für das TLU-Syndrom typische Form mit einer Deltawelle an. In diesem Fall tritt häufig, jedoch nicht notwendigerweise, eine Verkürzung des Intervalls P-Q auf.

3. Das VA-Intervall für Tachykardie beträgt 150 ms.

Kriterien für das Vorhandensein latenter zusätzlicher Pfade in Antegrade-Richtung
1. Die latent funktionierenden zusätzlichen Pfade erscheinen im EKG nicht als Zeichen des CPG-Syndroms und werden in der Regel während der Diagnose erkannt
Vorhofstimulation.

2. Mit zunehmender Frequenz der atrialen Stimulation expandieren QRS-Komplexe (> 100 ms) und nehmen die Form einer für das TLU-Syndrom typischen Delta-Welle an. In diesem Fall tritt häufig, jedoch nicht notwendigerweise, eine Verkürzung des Intervalls P-Q auf.

3. Während der programmierten atrialen Stimulation mit einer Abnahme der Extrastimulusverzögerung nimmt der QRS-Komplex nach dem Extrastimulus die für das TLU-Syndrom typische Form an.

4. Der Ort des Intervalls VA mit Tachykardie: VA> AV.

5. Das RP-Intervall ist größer als Ѕ RR-Intervall.

6. Wenn der CPES einen Paroxysmus der Tachykardie hervorruft, ist die Form des QRS-Komplexes breit und es gibt eine ausgeprägte Deltawelle, eine solche Tachykardie wird als antidromisch bezeichnet. Auf einem Elektrokardiogramm erinnert eine solche Form der Tachykardie ventrikulär, aber bei der Registrierung eines Ösophagus-Elektrokardiogramms vor jedem QRS-Komplex kommt das atriale Potential zum Vorschein.

Nach dem Erkennen zusätzlicher Wege (DPP) ist es notwendig, die Dauer ihrer Refraktärperiode sowie die Häufigkeit der Übertragung von Impulsen von den Vorhöfen zu den Ventrikeln durch das DPP zu bestimmen. Die effektivste Extrastimulusverzögerung wird als effektive Refraktärperiode des DPP genommen, in der nach einem Reiz ein QRS-Komplex mit normaler Dauer ohne Deltawelle aufgezeichnet wird. Das ERP eines AV-Compounds berücksichtigt das maximale Intervall von St1-St2, bei dem St2 nicht in den Ventrikeln ausgeführt wird (St1 ist acht "führende" elektrische Impulse mit einer festgelegten Frequenz; St2 ist ein vorzeitiger Testimpuls). Es wird auch eine Tachykardiezone definiert, die dem Bereich zwischen den minimalen und maximalen Intervallen St1-St2 entspricht, innerhalb derer St2 paroxysmale supraventrikuläre reziproke Tachykardien verursacht. In der Realität entspricht die obere Grenze der Tachykardiezone dem WPW - EDP des DPP - Syndroms und die untere Grenze um 10 ms übersteigt die ETA der AV - Verbindung. Es wird angenommen, dass, wenn die Refraktärzeit des DPP in der Antegrade-Richtung 220 ms oder weniger beträgt, ein hohes Risiko besteht, Kammerflimmern zu entwickeln. Wenn also Antiarrhythmika die Refraktärzeit des DPP nicht signifikant verlängern, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt. Im Zusammenhang mit der erfolgreichen Entwicklung der Radiofrequenz-Zerstörung der Pfade ist es wünschenswert, dass alle Patienten zusätzliche Pfade eliminieren.

Um die mögliche Frequenz der atrioventrikulären Überleitung zu identifizieren, gibt es zwei Möglichkeiten. Die erste ist, Atrial zu dirigieren
Stimulation mit zunehmender Frequenz, bis als Reaktion auf den Stimulus im EKG keine QRS-Komplexe ohne Deltawelle aufgezeichnet werden. Wenn bei Erreichen der Stimulationsfrequenz von 250 Imp / min die Blockade des DPP nicht auftritt, wird Vorhofflimmern künstlich verursacht. Zu diesem Zweck werden CPESs mit einer Frequenz von 300-500 (manchmal 800-1000) Impulsen pro Minute super oft ausgeführt. Gleichzeitig wird das kürzeste Intervall zwischen zwei QRS-Komplexen mit einer Deltawelle bestimmt, die als Impulsübertragungsfrequenz verwendet wird. Wenn sich infolge von Stimulation ein Vorhofflattern oder Vorhofflimmern entwickelt, sollte versucht werden, das Vorhofflattern (siehe unten) eines besonders häufigen CPPS und Vorhofflimmern durch intravenöse Verabreichung von Antiarrhythmika oder Kardioversion zu beseitigen.

Es ist zu beachten, dass bei einer kurzen refraktären Phase der DPP die Durchführung einer Salve oder eines zusätzlichen CPES kontraindiziert ist, da kann Kammerflimmern entwickeln.

Kriterien für die Diagnose versteckter zusätzlicher Bahnen, die in die retrograde Richtung wirken. Bei einem normalen EKG und gemäß der diagnostischen atrialen Stimulation werden Anzeichen des CPG-Syndroms nicht erkannt. Daher sind die Diagnosekriterien für versteckte zusätzliche Pfade wie folgt:

1. Die Konstanz des Intervalls der ventrikulären Vorhofleitung (im Folgenden als Q-P-Intervall bezeichnet) während der Stimulation der Ventrikel mit zunehmender Häufigkeit. Voraussetzung für die Beurteilung der retrograden ventrikulär-atrialen Leitung ist das Vorhandensein einer Speiseröhrenelektrode, die die gleichzeitige Durchführung des CPES der Ventrikel ermöglicht und das Vorhofpotential des Ösophagus-EKGs erfasst. Bei CPPS ist es üblich, die Dauer des Q-P-Intervalls vom Elektrostimulus-Artefakt bis zum Einsetzen der Vorhofabweichung im Ösophagus-EKG zu messen.

2. Die Konstanz des Q-P-Intervalls bei programmierter ventrikulärer Stimulation wird mit abnehmender Extrastimulusverzögerung durchgeführt.

3. Das Q-P-Intervall während eines spontanen oder provozierten Tachykardie-Paroxysmus beträgt normalerweise 60 ms.

4. Es gibt eine paradoxe Verlängerung des Q-P-Intervalls um nicht mehr als 50% als Reaktion auf atrialen Extrastimulus mit programmierter Stimulation der Vorhöfe mit abnehmender Verzögerung.

5. Normalerweise ist das Q-P-Intervall während der ventrikulären Stimulation gleich dem Q-P-Intervall während der Tachykardie.

6. Breite der QRS-Komplexe mit Tachykardie 100 ms 100 ms
Der Ort des Intervalls VA mit Tachykardie VA = 0 VAAV VA = AV
Die Konstanz des Intervalls VA bei häufigen oder programmierten CPPS-Ventrikeln Nein Ja Ja, VA kann nicht sein, nein Nein, VA ist möglicherweise nicht
Eine starke Verlängerung des PQ-Intervalls vor dem Einsetzen der Tachykardie (mit programmiertem atrialem CPPS) Ja Nein, möglicherweise gibt es ein Unterscheidungsmerkmal von ventrikulärer Tachykardie - das Vorhandensein eines Atrialpotentials vor dem Einsetzen von QRS in der Speiseröhren-EG

Verfahren zur Auslösung von Paroxysmen der Tachykardie und Bewertung der Wirksamkeit einer antiarrhythmischen Behandlung
Der einfachste und schnellste Weg, Tachykardie-Paroxysmus zu provozieren, besteht darin, einen Volleyball (10–15 Imp) auf das Atrium anzuwenden
mit einer Frequenz von 200-400 pro Minute oder leitenden CPES mit einer Frequenz von 400-600 (manchmal bis zu 1200) Impulsen / min für 1 bis 10 Sekunden (hochfrequentes CPPS). In gleicher Weise können verursachte Paroxysmen gestoppt werden, jedoch bleiben mit dieser Methode viele Aspekte der Herzelektrophysiologie unbestimmt, die eine Differenzialdiagnose der Form der Tachykardie nicht zulassen und daher die Aussichten für eine medizinische Behandlung derzeit bewerten
Das unten beschriebene Verfahren wird angewendet.

Es wird empfohlen, die atriale Stimulation mit zunehmender Häufigkeit bis zur Entwicklung der Wenckebach-Periode zu beginnen. Bei jeder Stimulationsfrequenz Dauer
Mit Ausnahme von Verdachtsfällen von SSSU, die 10-15 Sekunden betragen, wird ein EKG vor dem Hintergrund des KKW und nach dessen Abschalten aufgezeichnet. Gleichzeitig wird auf die VVFSU, KVVFSU, die Breite und Form des QRS-Komplexes, die Dauer des P-Q-Intervalls und die Stimulationsfrequenz geachtet, bei der Periodika auftreten.
Wenckebach Bei der Durchführung einer Erhöhung des CPES kann sich ein Paroxysmus der Tachykardie entwickeln, während dessen eine gleichzeitige Registrierung erforderlich ist
Ösophagus und externes EKG für die Differentialdiagnose der Form der Tachykardie.

Ein Angriff der Tachykardie, mit Ausnahme des Vorhofflatterns, wird normalerweise leicht durch eine der CPES-Methoden gestoppt. Nach Abschluss der Stufe der Erhöhung
programmierte atriale Stimulation verwenden.

Die Bedeutung der programmierten atrialen Stimulation reduziert sich auf die Induktion einer künstlichen Extrasystole mit einem ständig abnehmenden Reibungsintervall.
Es gibt zwei Möglichkeiten für programmierte CPPS. Beim ersten Extrastimulus wird das Herz nach jedem achten spontanen Sinuszyklus mit gespeist
die Sekunde - für jeden achten Kardiocyclus, verursacht durch die zunehmende Häufigkeit von CHPP, normalerweise mit einer Frequenz von 100 pro Minute. Gleichzeitig nimmt die Verzögerung des Extrastimulus durch die P-Welle oder das Reizartefakt jedes Mal um 10–20 ms ab. Die zweite Methode ist praktischer, weil Wenn es durchgeführt wird, muss der Herzschrittmacher nicht mit der P-Welle des Ösophagus-EKGs synchronisiert werden, was den Diagnoseprozess des CPPS erheblich vereinfacht.

Ein programmiertes CPPS wird ausgeführt, bis eine atriale Reaktion auf einem der Extrastimuli (der P-Welle im externen EKG oder Ösophagus-EKG) aufgezeichnet wird. Die kleinste Extrastimulusverzögerung (in ms), bei der die Vorhofreaktion nicht aufgezeichnet wird, wird als effektive Refraktärzeit (ERP) der Vorhöfe betrachtet, und die kleinste Stimulusverzögerung, bei der der QRS-Komplex nicht in Gegenwart einer P-Welle aufgezeichnet wird, ist eine effektive Refraktärperiode des atrio-ventrikulären (AV) Knotens.

In ähnlicher Weise wird eine programmierte Stimulation der Ventrikel durchgeführt, bei der zusammen mit der Bestimmung ihres ERP und der Möglichkeit, eine Tachykardie hervorzurufen, das Vorhandensein oder Fehlen einer retrograden ventrikulären atrialen Leitung bestimmt wird, d.h. Durchführen einer ventrikulären Stimulation durch den AV-Knoten oder den DPP.

Das EKG muss mit jeder neuen Extrastimulusverzögerung so aufgezeichnet werden, dass 2-3 aufgezwungene Komplexe des Grundrhythmus erfasst werden.
P- und QRS-Komplexe als Reaktion auf Extrastimulus und 3-4 spontane Herzkontraktionen nach Beendigung des CPES.

Tachykardie-Paroxysmen werden in der Regel während eines programmierten CPPS wiederholt provoziert, währenddessen externe und registriert werden müssen
Ösophagus-EKG führt, und dann stoppen sie CPES.

Das Auftreten eines Tachykardie-Paroxysmus bei einer der Extrastimulusverzögerungen, vorausgesetzt, es wird erfolgreich durch Elektrokardiostimulation gestoppt, ist keine Kontraindikation für weitere CPES. Nach Erzielung von ERP und einer Bewertung der Form der Tachykardie ist es erforderlich, die Herzfrequenz aller Tachykardie-Episoden und die „Tachykardiezone“ zu bestimmen - der Unterschied in ms zwischen der längsten und der kleinsten Extrastimulusverzögerung, bei der die paroxysmale Tachykardie länger als 2 Minuten dauert

Bei einigen Patienten des programmierten CPPS ist es nicht möglich, Tachykardie-Paroxysmen zu verursachen. In solchen Fällen ist es vor dem Hintergrund der auferlegten Grundfrequenz nach dem 8. Stimulus erforderlich, nicht nur einen, sondern 2-3 Extrastimulus mit allmählich abnehmender Verzögerung zwischen ihnen und zwischen dem ersten Extrastimulus und dem letzten (8.) Stimulus der Grundfrequenz anzuwenden.

Fahren Sie nach Abschluss des Diagnoseprogramms CPES fort, um die Wirksamkeit der prophylaktischen antiarrhythmischen Therapie zu bewerten.

Anfangs auf einem "sauberen Hintergrund" durchgeführt, dh ohne Antiarrhythmika, eine Kontrollstudie. 48 Stunden nach Absage aller Antiarrhythmika (mit Ausnahme von Amiodaron und Herzglykosiden, deren Absetzzeit 10-14 Tage beträgt) wird geschätzt
die Möglichkeit der Provokation der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie mittels atrialer CPES. Wenn dieser Versuch erfolgreich ist, dann auf der Basis
Früher haben die Kriterien die spezifische elektrophysiologische Form der Tachykardie festgelegt, und die Patienten können in das Serientestprogramm für Antiarrhythmika unter den Bedingungen der CPES aufgenommen werden. Ein wiederholter Versuch, eine paroxysmale Tachykardie mit Hilfe des zuvor etablierten atrialen CEPP-Modus zu provozieren, wird frühestens am 3-5. Tag nach Beginn des Antiarrhythmikums in durchschnittlichen therapeutischen Dosen genommen; für Amiodaron beträgt dieser Zeitraum 10 bis 14 Tage. Die Auswahl der Reihenfolge der Verschreibung von Antiarrhythmika hängt von den anamnestischen Daten ab
die Wirksamkeit der zuvor durchgeführten antiarrhythmischen Therapie sowie die elektrophysiologischen Mechanismen der paroxysmalen Tachykardie. Es ist ratsam, Medikamente mündlich zu verschreiben, weil Es ist mehr als eine intravenöse Verabreichung, es entspricht der Zuverlässigkeit der Beurteilung einer genau präventiven Behandlung.
Wiederholtes ChNPP wird gemäß dem gleichen Programm wie vor der Verabreichung des Arzneimittels durchgeführt. Zur gleichen Zeit wird die Änderung der Refraktärperioden der Ohrmuscheln AV geschätzt
Knoten, Ventrikel, Vor- und Rückleitung des DPP, der Durchsatz des AV-Knotens und des DPP, die Änderung der Dauer der "Tachykardiezone",
die Möglichkeit der Tachykardie und der Herzfrequenz während des Paroxysmus.

Wenn Tachykardie-Paroxysmen nicht provoziert werden oder sie innerhalb von 2 Minuten spontan auftreten und die Wirkung des Antiarrhythmikums aufhören
als gut angesehen, und es kann zu vorbeugenden Zwecken verschrieben werden. Andernfalls ist es notwendig, die Wirkung anderer Antiarrhythmika oder deren Kombinationen zu bewerten, um die obige Wirkung zu erzielen. Es sollte beachtet werden, dass ein neues Antiarrhythmikum nicht vor der Wirkung des vorherigen eingesetzt werden darf. Manchmal kann eine effektive Behandlung für mehrere Tage gewählt werden.

Transesophageale Elektrostimulation bei Patienten mit ventrikulären paroxysmalen Tachykardien
Der Hauptgrund für die Einschränkung der Verwendung herkömmlicher CPPS-Methoden zur Durchführung der elektrischen Stimulation der Herzkammern bei Patienten,
Das Bewusstsein ist ausgeprägt, oft unerträgliche Beschwerden während des Eingriffs, die aus starken Schmerzen resultieren, sowie im Zusammenhang mit Kontraktionen der Brustmuskeln des Zwerchfells und der Brust. Dies ist in erster Linie darauf zurückzuführen, dass zur Stimulation der Herzkammern des Herzens durch den Ösophagus elektrische Impulse mit einer Amplitude von 30 bis 50 V und manchmal auch 90 V erforderlich sind (es ist bekannt, dass Patienten eine transösophageale Stimulation im Amplitudenbereich von 10 bis 20 V tolerieren).

Um die Amplitude der Impulse zu verringern, die zur nichtinvasiven Stimulation der Herzkammern verwendet werden, wurde eine neue ursprüngliche Technik entwickelt, die es ermöglicht, die Unannehmlichkeiten des Verfahrens signifikant zu reduzieren.

Nach dem Einführen in die Speiseröhre bewegt sich die Elektrode in die Magenhöhle, wo unter fluoroskopischer Kontrolle eine Schleife daraus gebildet wird
so dass sich die stimulierenden Pole der Elektrode im Bogen des Magens befinden und maximal an den unteren Rand des fluoroskopischen Herzschattens angrenzen. Mit der Anhäufung von Erfahrung wird der Bedarf an fluoroskopischer Kontrolle stark reduziert. Bei Verwendung der traditionellen Technik mit der Position der Elektrode in der Speiseröhre war die durchschnittliche Schwelle für die Stimulation der Herzkammern des Herzens mit durchschnittlich 37,5 ± 3,5 V hoch und die Stimulation wurde von den Patienten schlecht toleriert. Gleichzeitig ermöglichte die Methode der elektrischen Stimulation des Herzens aus dem Magen die Senkung der durchschnittlichen Stimulationsschwelle auf 21,6 ± 3,9 V, die von Patienten als atriales CPPS toleriert wurde.

Somit kann das Verfahren der nicht-invasiven elektrischen Stimulation der Herzkammern während der Lokalisierung der Stimulationselektrode im Magen die Unannehmlichkeiten des Verfahrens signifikant verringern, die Amplitude der Impulse signifikant verringern und seine Tragbarkeit erhöhen. Es ermöglicht Ihnen, verlässliche Informationen über den Funktionszustand des ventrikulären Myokards zu erhalten. Bei einer Reihe von Patienten mit rezidivierenden Paroxysmen mit anhaltender ventrikulärer Tachykardie ist es möglich, Anfälle von ventrikulärer Tachykardie zu induzieren und zu kontrollieren. Dies schafft die Voraussetzungen für die Anwendung dieser nicht-invasiven Methode bei der Auswahl der medikamentösen Antiarrhythmie-Therapie bei Patienten mit rezidivierenden reziproken ventrikulären Tachykardien mit Hilfe des Serientests von Antiarrhythmika.

Die Technik der transösophagealen elektrischen Stimulation des Herzens zur Diagnose latenter koronarer Insuffizienz
Die atriale Stimulation beginnt mit einer Frequenz, die 15-20% über der Frequenz des spontanen Sinusrhythmus liegt, und erhöht sie jedes Mal um 10 Impulse / min
vor Erreichen der submaximalen Stimulationsfrequenz für ein bestimmtes Alter. Die Dauer des CPP beträgt bei jeder Frequenz 3 Minuten und der Abstand zwischen den CPES
3-5 Minuten mit verschiedenen Frequenzen EKG aufgezeichnet jede Minute und zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Stimulation; Gleichzeitig ist es notwendig, 4-5 auferlegte Komplexe und 7-10 QRS-Komplexe nach Beendigung des CPES zu registrieren.

Bei Patienten mit sehr hohem Verdacht auf koronare Herzkrankheit ohne Angina pectoris und EKG-Veränderungen des ischämischen Typs wird die CPES 8 bis 10 Minuten gemäß dem oben beschriebenen Programm mit einer Häufigkeit von 150-160 cpm durchgeführt. Außerdem werden EKGs jede Minute aufgezeichnet und wenn Anzeichen einer KHK erkannt werden, werden sie gestoppt.

Die Kriterien für die koronare Herzkrankheit bei ChNPP sind dieselben wie bei der Durchführung eines Tests mit dosiertem Training:

1. Das Auftreten typischer Angina pectoris-Attacken

2. Das ischämische ST-Segment ändert sich

Gleichzeitig können zu Beginn des CPES häufiger Änderungen im ST-Segment erkannt werden, sie sollten jedoch nicht als pathologisch angesehen werden, wenn sie mit fortgesetzter Stimulation weiter bestehen. Im Gegenteil, die Verschlimmerung der ischämischen EKG-Veränderungen in der 2. und weiteren Minuten des ChNPP wird als positives Ergebnis angesehen.

Es ist zu beachten, dass bei Änderungen des ST-Segmentes im ursprünglichen EKG die Dynamik seiner Änderung vom ursprünglichen Niveau aus beurteilt werden sollte.

Während der CPPS ist es notwendig, den durch Angina pectoris verursachten Brustschmerz von Schmerzen zu unterscheiden, die mit Reizungen der Speiseröhrenwand durch elektrische Impulse verbunden sind. Eine Beendigung des CPP führt in der Regel sofort zur Schmerzlinderung, während bei Angina pectoris die Schmerzen bestehen bleiben
und nach Beendigung der Stimulation. Außerdem ist der Schmerz durch elektrische Impulse pulsierend und brennt in der Natur, und Patienten, die die Natur des Schmerzes unterscheiden, können ihn unterscheiden.

Es ist auch zu berücksichtigen, dass es bei CPES wie bei anderen Stresstests zu falsch positiven und falsch negativen EKG-Änderungen kommen kann.
Die Empfindlichkeit des atrialen Stimulationstests bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit beträgt 72 bis 75%, die Spezifität 75 bis 80%.

Daher macht die Einfachheit der Durchführung des CPES-Tests, die Möglichkeit, ihn an diagnostische Kriterien zu stellen, unabhängig von Alter, Geschlecht, Körpergewicht des Patienten, Komorbiditäten, dem Einfluss extrakardialer Faktoren in Kombination mit hochinformativen Faktoren, diesen Test zur Identifizierung latenter koronarer Insuffizienz bei Patienten mit Verdacht auf Herzkranzgefäße unabdingbar Arteriosklerose und ischämische Herzkrankheit.

Methoden zum Stoppen des Paroxysmus der Tachykardie
Die Grundlage für das Stoppen eines Paroxysmus der Tachykardie von ChNPP ist das "Schlagen" eines elektrischen Impulses in den Rientrykreis mit einer Änderung der Refraktärzeit
von jedem Teil davon, was es möglich macht, den Kreis der ri-centri zu unterbrechen und die Fortsetzung der Tachykardie unmöglich macht.

Gegenwärtig wurde festgestellt, dass CPES von allen Formen supraventrikulärer Herzrhythmusstörungen nur diejenigen stoppen kann, die durch den Makro-Wiedereintrittsmechanismus verursacht werden: intraknotige, ortho- und antidromische, atriale paroxysmale Tachykardien, viel seltener - Vorhofflattern I
Typ Vorhofflattern Typ II, Vorhofflimmern und ektopische atriale Tachykardie können durch die CPES nicht beseitigt werden.

CPES kann zur Beseitigung von Paroxysmen verwendet werden, die sowohl im Verlauf der diagnostischen Stimulation als auch spontan mit dem Versagen einer medikamentösen Behandlung, einschließlich in Kliniken, und im Sinne von "Krankenwagen" entstanden sind. In der Regel wird die atriale Stimulation verwendet, um Paroxysmen der Tachykardie, seltener ventrikulär, zu stoppen.

Die am häufigsten verwendeten und am einfachsten zu verwendenden Paroxysmen sind Salven oder überflüssiges Atrial
Stimulation. Im ersten Fall wird eine asynchrone Salve elektrischer Impulse in einer Menge von 3-10 (manchmal bis zu 20) mit einer Pulswiederholungsrate von 200-400 pro Minute (manchmal bis zu 1200 pro Minute) im Bereich von 1 bis 3 Sekunden an das Herz angelegt. Zu Beginn wird die Salvenstimulation verwendet, und wenn der Sinusrhythmus nicht wiederhergestellt ist, wird die Salve des CPES mehrmals wiederholt, wodurch die Anzahl der Impulse erhöht wird. Wenn es nicht möglich war, die Tachykardie mit einer Impulssalve zu stoppen, wird ein besonders häufiges CPPS gestartet, das bei einer Tachykardie wiederholt werden kann, wodurch die Dauer verlängert wird.

In den meisten Fällen können diese Arten von CPP Tachykardie-Paroxysmen stoppen. Einfach, aber weniger effektiv sind asynchrone, wettbewerbsfähige und häufige CPPS. Während der ersten werden Impulse an das Herz angelegt, dessen Frequenz um 30-50% niedriger ist als die Anfangsfrequenz der Tachykardie, und im zweiten - mit einer Frequenz von 15-20% höher als die Tachykardiefrequenz. Die Dauer der kompetitiven Stimulation kann von wenigen Sekunden bis zu 2-3 Minuten dauern, ein häufiges CPPS wird für 10-15 Sekunden ausgeführt. Die Wiederholung dieser Arten von CPPS mit einer Änderung der Häufigkeit und Dauer der Stimulation ist zulässig.

Durchführung von Salven, häufige und sehr häufige CPPS in Gegenwart von anterograden zusätzlichen Pfaden mit kurzer Refraktärzeit
Periode und hohe (mehr als 200-300 Impulse / Min.) atrioventrikuläre Leitung.

Bei solchen Patienten sowie bei jeder Form von Tachykardie kann ein programmierter CPPS verwendet werden, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Dafür
Es ist ein Herzschrittmacher erforderlich, der die P-Welle oder R-Welle des externen EKGs wahrnimmt und es ermöglicht, einen Puls (oder eine Impulssalve) in 10-20 ms auf das Herz aufzubringen, wobei jede P- oder R-Welle von 400 bis 100 ms reguliert wird. Durch die allmähliche Verringerung der Verzögerung des Extrastimulus gelangen sie in die Herzzykluszone (das sogenannte "Fenster" der Tachykardie), in der der Extrastimulus den Reentre-Mechanismus unterbrechen und den Sinusrhythmus wiederherstellen kann. Ein programmiertes CPPS ist in der Lage, die supraventrikuläre Tachykardie mit hoher Effizienz zu stoppen, wenn sowohl die Vorhöfe als auch die Ventrikel stimuliert werden. Wenn es nicht möglich ist, den Sinusrhythmus mit einem einzigen programmierten Stimulus wiederherzustellen, wird ein programmierter CPPS mit einer Reihe von Impulsen verwendet, und es ist möglich, nicht nur die Anzahl der Impulse und die Verzögerung des ersten Stimulus der P- oder R-Welle zu ändern, sondern auch die Verzögerung zwischen den Stimuli in der Salve.

Die Bedingung für das Stoppen der Tachykardie ist die zwingende Auferlegung entweder aller (häufiger und programmierter) oder Teile (Konkurrenz, Salve und hochfrequenter CPPS) von Impulsen, die auf das Herz angewendet werden. Bei einigen Patienten, insbesondere bei der Verwendung asynchroner ChNPP-Methoden, tritt Vorhofflimmern auf, das in 70 bis 80% der Fälle innerhalb weniger Minuten selbständig in den Sinusrhythmus übergeht. Wenn Vorhofflimmern eine normosystolische Form hat und lange anhält, wird die Studie abgebrochen und der Patient bleibt unter Beobachtung. Während eines Paroxysmus, Vorhofflimmern mit einer hohen Frequenz des Ventrikelrhythmus, insbesondere bei einer starken Verschlechterung des Zustands des Patienten, wird die Arrhythmie durch Medikation oder Defibrillation gestoppt.

Mögliche Komplikationen der transösophagealen Elektrostimulation des Herzens und Taktik ihrer Behandlung
1. Schmerzen während des CPES Ihre Beseitigung kann erreicht werden, indem die Position der Elektrode in der Speiseröhre geändert wird, der Abstand zwischen den Polen der Elektrode geändert wird und die Dauer des Impulses verlängert wird. In extremen Fällen können Analgetika verabreicht werden.

2. Die Reduktion des Zwerchfells und der Brustmuskulatur (bei monopolarer Stimulation) erfordert eine Änderung der Elektrodenposition und eine Verringerung der Amplitude des Pulses.

3. Reizung des Nasopharynx und der Speiseröhre. Reduziert durch lokale Anästhesie der Schleimhäute.

4. Das Einklemmen der Elektrode in den Nasenkanälen kann durch vorsichtiges Drehen der Elektrode um die Achse entfernt werden, wobei das Stilett eingeführt oder umgekehrt entfernt wird.

5. Ein Angriff der Stenokardie erfordert das Absetzen von CPPS, die Einnahme von Nitroglycerin oder Analgetika.

6. Die Entwicklung eines inaktiven KKW mit Paroxysmus der Tachykardie erfordert die intravenöse Verabreichung von Medikamenten oder Kardioversion.

7. Die Entwicklung einer akuten Herz- oder Gefäßinsuffizienz erfordert den sofortigen Abbruch der Studie, die Einführung von Cardiotonika oder
Vasopressor-Medikamente.

8. Wenn die CPES-Regeln nicht befolgt werden, kann es in sehr seltenen Fällen zu Kammerflimmern oder Asystolie kommen, was eine sofortige Wiederbelebung erforderlich macht.