Die von Addison im Jahr 1855 und von Biermer im Jahre 1868 beschriebene Krankheit wurde unter den Ärzten als perniziöse Anämie, d. H. Als tödliche, bösartige Krankheit, bekannt. Erst im Jahr 1926 wurde im Zusammenhang mit der Entdeckung der hepatischen Therapie der perniziösen Anämie die über hundert Jahre vorherrschende Vorstellung von der absoluten Unheilbarkeit dieser Krankheit abgelehnt.
Klinik Menschen, die älter als 40 Jahre sind, werden normalerweise krank. Das Krankheitsbild der Krankheit besteht aus der folgenden Triade: 1) Erkrankungen des Verdauungstraktes; 2) Störungen des hämatopoetischen Systems; 3) Störungen des Nervensystems.
Symptome der Krankheit entwickeln sich unbemerkt. Bereits viele Jahre vor dem ausgeprägten Bild einer malignen Anämie wurde Magengeschwür festgestellt und in seltenen Fällen Veränderungen des Nervensystems beobachtet.
Zu Beginn der Krankheit kommt es zu einer zunehmenden körperlichen und psychischen Schwäche. Die Patienten werden schnell müde, klagen über Schwindel, Kopfschmerzen, Tinnitus, "fliegende Fliegen" in den Augen sowie Atemnot, Herzklopfen bei der geringsten körperlichen Anstrengung, Schläfrigkeit während des Tages und nächtliche Schlaflosigkeit. Dann treten dyspeptische Symptome (Anorexie, Durchfall) auf, und die Patienten gehen bereits in einem Zustand der erheblichen Anemisierung zum Arzt.
Andere Patienten haben zuerst Schmerzen und ein brennendes Gefühl in der Zunge und wenden sich an Spezialisten für Mundkrankheiten. In diesen Fällen genügt eine einmalige Untersuchung der Zunge, die Anzeichen einer typischen Glossitis zeigt, um eine korrekte Diagnose zu stellen; Letzteres wird durch einen anämischen Patienten und ein charakteristisches Blutbild gestützt. Das Symptom der Glossitis ist sehr pathognomonisch, wenn auch nicht unbedingt spezifisch für die Addison-Krankheit - Birmer.
Laut verschiedenen Autoren beginnt die perniziöse Anämie laut verschiedenen Autoren in 1-2% der Fälle mit Angina pectoris-Symptomen, die durch Myokardanoxämie ausgelöst werden. Manchmal beginnt die Krankheit als nervöse Krankheit. Die Patienten sind besorgt über Parästhesien, Krabbeln, Taubheit in den distalen Extremitäten oder Wurzelschmerzen.
Das Erscheinungsbild des Patienten während der Verschlimmerung der Krankheit ist durch eine scharfe Blässe der Haut mit zitronengelber Färbung gekennzeichnet. Sclera subicteric. Die Integumente und Schleimhäute sind oft mehr gelb als blass. Im Gesicht gibt es manchmal eine braune Pigmentierung in Form eines "Schmetterlings" - an den Nasenflügeln und oberhalb der Jochbeinknochen. Das Gesicht ist geschwollen, Schwellungen in den Knöcheln und Füßen werden oft bemerkt. Patienten sind normalerweise nicht erschöpft; Im Gegenteil, sie sind gut ernährt und anfällig für Übergewicht. Die Leber ist fast immer vergrößert und erreicht manchmal eine beträchtliche Größe, unempfindliche, weiche Konsistenz. Die Milz hat eine dickere Konsistenz, meist mit Schwierigkeiten beim Abtasten; Splenomegalie wird selten beobachtet.
Das klassische Symptom, Glossitis Hunter, äußert sich in der Zunge in hellroten Entzündungsbereichen, die sehr empfindlich auf die Einnahme von Nahrungsmitteln und Medikamenten reagieren, insbesondere säurehaltig, was zu Brennen und Schmerzen beim Patienten führt. Entzündungsstellen sind häufiger an den Rändern und an der Zungenspitze lokalisiert, manchmal aber erfassen sie die gesamte Zunge ("verbrühte Zunge"). Oft gibt es aphthöse Ausschläge, manchmal Risse in der Zunge. Solche Veränderungen können sich auf das Zahnfleisch, die Schleimhäute der Wangen, den weichen Gaumen und in seltenen Fällen auf die Schleimhäute des Rachens und der Speiseröhre ausbreiten. In Zukunft lassen die entzündlichen Phänomene nach und die Brustwarzen atrophieren. Die Zunge wird glatt und glänzend („lackierte Zunge“).
Appetit bei Patienten ist launisch. Manchmal gibt es Abneigung gegen das Essen, besonders gegen Fleisch. Die Patienten klagen über ein Gefühl der Schwere in der epigastrischen Region, meist nach dem Essen.
Röntgenologisch bestimmen oft die Glätte der Falten der Magenschleimhaut und die beschleunigte Evakuierung.
Gastroskopie zeigt Verschachtelung, selten Totalatrophie der Magenschleimhaut. Ein charakteristisches Symptom ist das Vorhandensein von sogenannten perlmuttartigen Plaques - glänzenden Spiegelbereichen der Schleimhautatrophie, die hauptsächlich auf den Falten der Magenschleimhaut lokalisiert sind.
Eine Analyse des Mageninhalts zeigt normalerweise eine Achilia und einen erhöhten Schleimgehalt. In seltenen Fällen sind freie Salzsäure und Pepsin in geringer Menge enthalten. Seit der Einführung von Histamin in die klinische Praxis sind Fälle von perniziöser Anämie mit konservierter freier Salzsäure im Magensaft häufiger geworden.
Der Singer-Test - eine Ratten-Retikulozytenreaktion führt in der Regel zu einem negativen Ergebnis: Der Magensaft eines Patienten mit perniziöser Anämie nach subkutaner Verabreichung an eine Ratte bewirkt nicht, dass sie die Anzahl der Retikulozyten erhöht, was auf das Fehlen eines intrinsischen Faktors (Gastromukoprotein) hindeutet. Mit speziellen Forschungsmethoden wird kein glanduläres Mukoprotein gefunden.
Die histologische Struktur der durch Biopsie erhaltenen Magenschleimhaut ist durch eine Ausdünnung der Drüsenschicht und eine Abnahme der Drüsen selbst gekennzeichnet. Die Haupt- und Hinterkopfzellen sind atrophisch und werden durch Schleimzellen ersetzt.
Diese Veränderungen sind im Fundalabschnitt am stärksten ausgeprägt, können jedoch den gesamten Magen erfassen. Herkömmlicherweise werden drei Grade der Schleimhautatrophie unterschieden: Beim ersten Grad wird die einfache Achlorhydrie bemerkt, beim zweiten verschwindet das Pepsin und beim dritten die volle Achilie, einschließlich der Abwesenheit der Gastromucoproteinsekretion. Bei perniziöser Anämie tritt in der Regel ein dritter Grad an Atrophie auf, es gibt jedoch Ausnahmen.
Die gastrische Achilia bleibt in der Regel während der Remission erhalten, wodurch sie in diesem Zeitraum einen bekannten diagnostischen Wert erhält. Glossitis während der Remission kann verschwinden; sein Aussehen deutet auf eine Verschlechterung der Krankheit hin.
Die enzymatische Aktivität der Darmdrüsen sowie der Bauchspeicheldrüse ist reduziert.
In Zeiten der Verschlimmerung der Erkrankung wird Enteritis manchmal mit reichlich und intensiv gefärbten Kot beobachtet, was auf den erhöhten Stercobilingehalt zurückzuführen ist - bis zu 1500 mg täglich.
Durch Anämie entwickelt sich der anoxische Zustand des Körpers, der vor allem die Kreislauf- und Atmungsorgane betrifft. Die funktionelle Insuffizienz des Myokards bei perniziöser Anämie wird durch eine abnormale Ernährung des Herzmuskels und dessen Fettabbau verursacht.
Auf dem Elektrokardiogramm können Symptome einer myokardialen Ischämie festgestellt werden - eine negative T-Welle in allen Ableitungen, eine niedrige Spannung und eine Erweiterung des ventrikulären Komplexes. Während der Remission hat das Elektrokardiogramm ein normales Aussehen.
Die Temperatur steigt in der Zeit des Rückfalls oft auf 38 ° und mehr, aber häufiger ist sie subfebril. Der Temperaturanstieg ist hauptsächlich auf den Prozess des verstärkten Erythrozytenzerfalls zurückzuführen.
Sehr wichtig bei den diagnostischen und prognostischen Respektänderungen des Nervensystems. Die pathomorphologische Basis des Nervensyndroms ist die Degeneration und Sklerose der hinteren und lateralen Säulen des Rückenmarks oder die sogenannte funikuläre Myelose. Das klinische Bild dieses Syndroms besteht aus einer Kombination von spastischer Rückenlähmung und tabetischen Symptomen. Die ersten sind: spastische Paraparese mit erhöhten Reflexen, Klonusse und pathologische Reflexe von Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Zu den Symptomen, die die Wirbelsäulentiefen („Pseudotabes“) imitieren, gehören: Parästhesien (Krabbeln, Taubheitsgefühl der distalen Extremitäten), Umkantungsschmerzen, Hypotonie und eine Verringerung der Reflexe bis zur Reflexion, beeinträchtigte Vibration und tiefe Empfindlichkeit, sensorische Ataxie und Störungen der Beckenorgane.
Manchmal dominieren Symptome von Läsionen des Pyramidenganges oder der hinteren Säulen des Rückenmarks; Im letzteren Fall wird ein Bild erstellt, das einer Tabelle ähnelt. Bei schweren, seltenen Formen der Erkrankung entwickelt sich die Kachexie mit Lähmung, einem vollständigen Verlust der Tiefenempfindlichkeit, Areflexie, trophischen Störungen und Störungen der Beckenorgane (unsere Beobachtung). Häufiger muss man Patienten mit den anfänglichen Phänomenen der funikulären Myelose sehen, die sich in Parästhesien, radikulären Schmerzen, leichten Störungen der tiefen Empfindlichkeit, einem instabilen Gang und einem leichten Anstieg der Sehnenreflexe äußern.
Seltener gibt es Läsionen der Hirnnerven, hauptsächlich visuell, auditiv und olfaktorisch, bei denen die entsprechenden Symptome der Sinnesorgane auftreten (Geruchsverlust, Gehör- und Sehverlust). Ein charakteristisches Symptom ist das zentrale Skotom, das mit einem Sehverlust einhergeht und schnell unter dem Einfluss einer Behandlung mit Vitamin B12 (S. M. Rys) verschwindet. Bei Patienten mit perniziöser Anämie kommt es zu einer Schädigung des peripheren Neurons. Diese als polyneuritisch bezeichnete Form wird durch degenerative Veränderungen in verschiedenen Nerven verursacht - Ischias, Median, Ellenbogen usw. oder einzelnen Nervenästen.
Es werden auch psychiatrische Störungen beobachtet: Wahnvorstellungen, Halluzinationen und manchmal psychotische Phänomene mit depressiven oder manischen Stimmungen; Demenz ist im Alter häufiger.
In der Zeit des schweren Wiederauftretens der Krankheit kann ein Koma (Coma perniciosum) auftreten - Bewusstseinsverlust, Temperatur- und Blutdruckabfall, Atemnot, Erbrechen, Areflexie, unfreiwilliges Wasserlassen. Es besteht kein strenger Zusammenhang zwischen der Entwicklung komatöser Symptome und dem Rückgang der quantitativen Indikatoren für rotes Blut. Manchmal fallen Patienten mit 10 Einheiten Hämoglobin im Blut nicht in einen Zustand des Komas, manchmal entwickelt sich Koma mit 20 Einheiten oder mehr Hämoglobin. In der Pathogenese des Perniziosa spielt die rasche Anemisierung eine Hauptrolle, die zu schweren Ischämien und Hypoxien der Gehirnzentren, insbesondere der Region des dritten Ventrikels (A. F. Korovnikov), führt.
Abb. 42. Hämatopoese und Blutung mit perniziöser B12 (Folic) -Anämie.
Ein Bild von Blut. Im Zentrum des Krankheitsbildes der Erkrankung stehen Veränderungen im hämatopoetischen System, die zur Entwicklung einer akuten Anämie führen (Abb. 42).
Das Ergebnis einer gestörten Knochenmark-Hämatopoese ist eine Art Anämie, die während des erneuten Auftretens der Krankheit einen extrem hohen Grad erreicht: Es gibt Beobachtungen, bei denen (mit einem günstigen Ergebnis!) Das Hämoglobin auf 8 Einheiten (1,3 g%) und die Anzahl der Erythrozyten auf 140.000 abnahm.
Wenn der Hämoglobinwert abnimmt, sinkt die Anzahl der Erythrozyten sogar noch, wodurch der Farbindikator immer größer als 1 ist und in schweren Fällen 1,4 bis 1,8 beträgt.
Morphologische Substrathyperchromie sind große, hämoglobinreiche rote Blutzellen - Makrocyten und Megalocyten. Letztere sind mit einem Durchmesser von 12-14 µm und mehr das Endprodukt der megaloblastischen Hämatopoese. Der Scheitelpunkt der erythrozytometrischen Kurve ist nach rechts von der normalen verschoben.
Das Volumen der Megalozyten beträgt 165 & mgr; m 3 und mehr, d.h. das 2-fache des Normozytenvolumens; Dementsprechend ist der Hämoglobingehalt in jedem einzelnen Megalozyten signifikant höher als normal. Megalozyten haben eine etwas ovale oder elliptische Form; Sie sind intensiv gefärbt und zeigen keine zentrale Erleuchtung (Tabellen 19, 20).
In der Zeit des Rückfalls werden degenerative Formen von Erythrozyten beobachtet - basophile punktierte Erythrozyten, Schizozyten, Poikilozyten und Mikrozyten, Erythrozyten mit konservierten Resten des Kerns in Form von Jolly-Körpern, Kebot-Ringen usw. sowie Kernformen - Erythroblasten (Megaloblasten). Häufig handelt es sich dabei um orthochrome Formen mit einem kleinen pyknotischen Kern (fälschlicherweise als "Normoblasten" bezeichnet), seltener um polychromatophile und basophile Megaloblasten mit einem typischen Kern.
Die Anzahl der Retikulozyten im Zeitraum der Verschlimmerung ist stark reduziert.
Das Auftreten einer großen Anzahl von Retikulozyten im Blut weist auf eine nahe Remission hin.
Nicht weniger charakteristisch für die perniziöse Anämie sind Veränderungen im weißen Blut. Während des Wiederauftretens einer perniziösen Anämie werden Leukopenie (bis zu 1500 und weniger), Neutropenie, Eosinopenie oder Aneosinophilie, Abazophilie und Monopenie beobachtet. Unter den Zellen der neutrophilen Reihe gibt es eine "Verschiebung nach rechts" mit dem Auftreten von eigentümlichen riesigen polisegmento-nuklearen Formen, die bis zu 8-10 Kernsegmente enthalten. Mit der Verschiebung der Neutrophilen nach rechts kommt es mit dem Aufkommen von Metamyelozyten und Myelozyten nach links. Unter Monozyten gibt es junge Formen - Monoblasten. Lymphozyten mit perniziöser Anämie verändern sich nicht, ihr Anteil ist jedoch erhöht (relative Lymphozytose).
Tab. 19. Perniziöse Anämie. Blutbild bei schwerer Erkrankung. Im Sichtfeld sind Megaloblasten verschiedener Generationen, Megalozyten, Erythrozyten mit Kernderivaten (Kebot-Ringe, Jolly-Körper) und ein basophiler Punkt, ein charakteristischer polysegmentomekärer Neutrophiler, sichtbar.
Tab. 20. Perniziöse Anämie. Blutbild in Remission. Erythrozyten-Makroanisozytose, Polisegmentoyuderny-Neutrophilen.
Die Anzahl der Blutplatten während der Exazerbation ist etwas reduziert. In einigen Fällen gibt es eine Thrombozytopenie - bis zu 30.000 oder weniger. Größte Blutplättchen können atypisch sein; ihr Durchmesser erreicht 6 Mikrometer und mehr (die sogenannten Megatrombozyten); es gibt auch degenerative Formen. Eine Thrombozytopenie mit perniziöser Anämie geht in der Regel nicht mit einem hämorrhagischen Syndrom einher. Nur in seltenen Fällen werden Blutungserscheinungen beobachtet.
Knochenmarkblutbildung. Das Bild der Knochenmarkhämatopoese mit perniziöser Anämie ist sehr dynamisch (43, a, b; Tab. 21, 22).
Während einer Verschlimmerung der Krankheit erscheint der Knochenmarkpunkt makroskopisch reichlich leuchtend rot, was sich im Kontrast zu dem blassen, wässrigen Erscheinungsbild des peripheren Bluts zeigt. Die Gesamtzahl der kernhaltigen Elemente im Knochenmark (Myelokaryozyten) ist erhöht. Das Verhältnis zwischen Leukozyten und Erythroblasten Leuko / Erythro anstelle von 3: 1-4: 1 wird normalerweise 1: 2 und sogar 1: 3; Daher gibt es eine absolute Vorherrschaft von Erythroblasten.
Abb. 43. Blutbildung mit perniziöser Anämie
und - Knochenmarkpunktion eines Patienten mit perniziöser Anämie vor der Behandlung. Erythropoese tritt im megaloblastischen Typ auf; b - Knochenmarkpunktion desselben Patienten am 4. Tag der Behandlung mit hepatischem Extrakt (oral). Erythropoese tritt nach makronormoblastischem Typ auf.
In schweren Fällen wird bei unbehandelten Patienten mit pernizösem Koma die Erythropoese vollständig nach dem Typ der Megaloblasten durchgeführt. Es gibt auch die sogenannten Reticulomegaloblasten - Zellen vom retikulären Typ mit unregelmäßiger Form, mit einem hellblauen Protoplasma und dem Kern der weichzelligen Struktur, der etwas exzentrisch liegt. Anscheinend können Megaloblasten mit perniziöser Anämie sowohl von Hämocytoblasten (durch das Stadium der Erythroblasten) als auch von retikulären Zellen (Rückkehr zur embryonalen angioblastischen Erythropoese) auftreten.
Die quantitativen Beziehungen zwischen Megaloblasten mit verschiedenen Reifegraden (oder verschiedenen „Altersstufen“) sind sehr unterschiedlich. Die Prävalenz von Promegaloblasten und basophilen Megaloblasten in der Sternalpunktion ergibt ein Bild des "blauen" Knochenmarks. Im Gegenteil, die Dominanz voll hämoglobinisierter, oxyphiler Megaloblasten vermittelt den Eindruck eines "roten" Knochenmarks.
Ein charakteristisches Merkmal der Zellen der Megaloblasten-Reihe ist die frühe Hämoglobinisierung ihres Zytoplasmas, während die empfindliche Struktur des Zellkerns erhalten bleibt. Die biologische Besonderheit von Megaloblasten ist Anaplasie, d.h. Die Zelle verliert ihre inhärente Fähigkeit an eine normale differenzierende Entwicklung und die endgültige Umwandlung in einen Erythrozyten. Nur ein unbedeutender Teil der Megaloblasten reift bis zum Endstadium ihrer Entwicklung und wird zu kernfreien Megalozyten.
Tab. 21. Megaloblasten im Knochenmark mit perniziöser Anämie (Farbmikrophoto).
Tab. 22. Perniziöse Anämie im schweren Stadium der Erkrankung (Knochenmarkpunktion).
Unten um 7 Uhr - Promyelozyten, um 5 Uhr - charakteristische hypersegmentale Neutrophilen. Alle anderen Zellen sind Megaloblasten in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, beginnend mit einem basophilen Promegaloblasten mit Nukleolen (um 6 Uhr) und endend mit einem orthochromen Megaloblasten mit pyknotischem Kern (um 11 Uhr). Unter Megaloblasten Mitose mit der Bildung von zwei- und dreikernigen Zellen.
Zelluläre Anaplasien bei maligner Anämie haben Gemeinsamkeiten mit zellulären Anaplasien bei malignen Tumoren und Leukämie. Die morphologische Ähnlichkeit mit Blastomzellen ist besonders bei polymorphonuklearen "monströsen" Megaloblasten von Bedeutung. Eine vergleichende Untersuchung der morphologischen und biologischen Merkmale von Megaloblasten bei maligner Anämie, Hämocytoblasten bei Leukämien und Krebszellen bei malignen Tumoren brachte uns auf die Idee einer möglichen Allgemeinheit pathogenetischer Mechanismen bei diesen Erkrankungen. Es besteht Grund zu der Annahme, dass sowohl Leukämien als auch maligne Tumoren wie bösartige Anämie unter einem Defizit an spezifischen Faktoren im Körper auftreten, die für eine normale Zellentwicklung notwendig sind.
Megaloblasten sind der morphologische Ausdruck einer Art "Dystrophie" der roten Kernzelle, der ein bestimmter Reifungsfaktor "fehlt" - Vitamin B. 12. Nicht alle Zellen der roten Reihe sind im gleichen Maße anaplastisch, ein Teil der Zellen scheint als ob Übergangszellen zwischen normalen und Megaloblasten ; Diese sogenannten Makronormoblasten. Diese Zellen, die für die Differenzierung besonders schwierig sind, befinden sich üblicherweise im Anfangsstadium der Remission. Mit fortschreitender Remission treten Normoblasten in den Vordergrund, und die Zellen der Megaloblastenreihe treten in den Hintergrund und verschwinden ganz.
Leukopoese in der Zeit der Exazerbation ist durch eine Verzögerung der Reifung von Granulozyten und das Vorhandensein von riesigen Metamyelozyten und polymorphonuklearen Neutrophilen gekennzeichnet, deren Abmessungen zweimal so groß sind wie die von normalen Neutrophilen.
Ähnliche Veränderungen - eine Verletzung des Alterns und ein ausgeprägter Polymorphismus der Kerne - werden auch in riesigen Knochenmarkszellen beobachtet. Sowohl bei unreifen Megakaryozyten als auch bei "überreifen", polymorphen Formen werden die Prozesse der Blutplättchenbildung und -verletzung verletzt. Megaloblastose, polysegmentale Neutrophile und Veränderungen in Megakaryozyten hängen von derselben Ursache ab. Der Grund dafür ist das Fehlen eines spezifischen hämatopoetischen Faktors - Vitamin B12.
Die Hämatopoese des Knochenmarks im Stadium der hämatologischen Remission wird in Abwesenheit eines anämischen Syndroms im normalen (normoblastischen) Typ durchgeführt.
Ein erhöhter Abbau der Erythrozyten oder Erythrorexie tritt im gesamten retikulohistiozytischen System auf, einschließlich des Knochenmarks selbst, wo ein Teil der Hämoglobin enthaltenden Erythromegaloblasten den Prozess der Karyo- und Cytorexis durchläuft, was zur Bildung von Erythrozytenfragmenten - Schizozyten führt. Der letzte Teil tritt in den Blutkreislauf ein, der teilweise von phagozytischen retikulären Zellen - Makrophagen - eingefangen wird. Neben den Erythrophagie-Phänomenen in den Organen gibt es signifikante Ansammlungen von eisenhaltigem Pigment - Hämosiderin, das aus dem Hämoglobin der zerstörten roten Blutkörperchen stammt.
Der erhöhte Abbau der Erythrozyten begründet nicht die Zuordnung perniziöser Anämie zur Kategorie der hämolytischen Anämie (wie von den alten Autoren zugelassen), da die im Knochenmark selbst auftretende Erythrorexe auf eine fehlerhafte Blutbildung zurückzuführen ist und sekundär ist.
Die hauptsächlichen Anzeichen für einen verstärkten Erythrozytenzerfall bei perniziöser Anämie sind die ikterische Anfärbung der Integumente und der Schleimhäute, eine vergrößerte Leber und Milz, intensiv gefärbtes goldenes Serum mit einem hohen Gehalt an "indirektem" Bilirubin, das ständige Vorhandensein von Urobilin im Urin und Galle und Stein und Bilirubin bei Vorhandensein von Urilinainan in Gegenwart von Urilinain. Grünkohl
Pathologische Anatomie. Aufgrund des Erfolgs der modernen Therapie ist die perniziöse Anämie in der Sektion mittlerweile sehr selten. Bei der Nekropsie ist die Anämie aller Organe auffällig, während das Fettgewebe erhalten bleibt. Es wird eine fetthaltige Infiltration des Myokards ("Tigerherz"), der Nieren und der Leber bemerkt, bei der letztere auch eine zentrale Fettnekrose der Läppchen festgestellt wird.
In der Leber, Milz, Knochenmark, Lymphknoten, insbesondere retroperitoneal, wird durch die signifikante Ablagerung von feinkörnigem gelbbraunem Pigment - Hämosiderin - eine positive Reaktion auf Eisen bestimmt. Die Hämosiderose ist in den Kupffer-Zellen entlang der Peripherie der hepatischen Läppchen ausgeprägter, aber in der Milz und im Knochenmark ist die Hämosiderose viel weniger ausgeprägt und tritt manchmal nicht in der Milz auf (im Gegensatz zu den bei echten hämolytischen Anämien beobachteten). In den gewundenen Tubuli der Nieren lagert sich viel Eisen ab.
Sehr charakteristische Veränderungen seitens des Verdauungssystems. Papillen atrophische Zunge. Ähnliche Veränderungen können an der Schleimhaut des Rachens und der Speiseröhre beobachtet werden. Die Atrophie der Schleimhaut und ihrer Drüsen zeigt sich im Magen. Ein ähnlicher atrophischer Prozess existiert im Darm.
Im zentralen Nervensystem, hauptsächlich in der hinteren und seitlichen Säule des Rückenmarks, werden degenerative Veränderungen festgestellt, die als kombinierte Sklerose oder funikuläre Myelose bezeichnet werden. Seltener finden sich ischämische Herde mit nekrotischer Erweichung des Nervensystems im Rückenmark. Nekrose und Gliazellenherde in der Großhirnrinde werden beschrieben.
Ein typisches Symptom einer perniziösen Anämie ist himbeerrotes saftiges Knochenmark, das sich stark von der allgemeinen Blässe des Integuments und der Anämie aller Organe unterscheidet. Rotes Knochenmark findet sich nicht nur in den flachen Knochen und Epiphysen der Röhrenknochen, sondern auch in deren Diaphyse. Neben der Knochenmarkshyperplasie werden extramedulläre Herde der Hämatopoese (Anhäufung von Erythroblasten und Megaloblasten) in der Pulpa, der Leber und den Lymphknoten der Milz festgestellt. Retikulohistiozytische Elemente in den hämatopoetischen Organen und extramedulläre Herde der Hämatopoese lassen Phänomene der Erythrophagozytose erkennen.
Die von früheren Autoren anerkannte Möglichkeit eines Übergangs der perniziösen Anämie im aplastischen Zustand wird nun bestritten. Schnittbefunde im roten Knochenmark deuten darauf hin, dass die Blutbildung bis zum letzten Moment des Patienten andauert. Das letale Ergebnis ist nicht auf die anatomische Aplasie des blutbildenden Organs zurückzuführen, sondern auf die Tatsache, dass die funktionell defekte megaloblastische Hämatopoese nicht in der Lage ist, die für den Körper lebensnotwendigen Sauerstoffatmungsvorgänge mit dem erforderlichen Minimum an roten Blutkörperchen bereitzustellen.
Ätiologie und Pathogenese. Da Biermer die „perniziöse“ Anämie als unabhängige Krankheit herausgestellt hat, wurde die Aufmerksamkeit von Ärzten und Pathologen durch die Tatsache angezogen, dass ständig Magengeschwüre beobachtet werden (die sich in den letzten Jahren als histaminresistent erwiesen haben) und eine Atrophie der Magenschleimhaut in der Sektion gefunden wird ( Anadenia ventriculi). Natürlich bestand der Wunsch, einen Zusammenhang zwischen dem Zustand des Verdauungstrakts und der Entwicklung einer Anämie herzustellen.
Nach modernen Konzepten sollte das perniziös-aemische Syndrom als Manifestation der endogenen B12-Avitaminose betrachtet werden.
Der direkte Mechanismus der Anemisierung bei Morbus Addison-Birmer besteht darin, dass aufgrund des Vitamin-B12-Mangels der Nukleoprotein-Metabolismus gestört wird, was zu einem Abbau von Mitoseprozessen in hämatopoetischen Zellen, insbesondere in den Erythroblasten des Knochenmarks, führt. Die verlangsamte Rate der megaloblastischen Erythropoese beruht sowohl auf einer Verlangsamung der Mitoseprozesse als auch auf einer Verringerung der Anzahl der Mitosen selbst: Anstelle der drei Mitosen, die für die normoblastische Erythropoese charakteristisch sind, erfolgt die megaloblastische Erythropoese mit einer einzigen Mitose. Dies bedeutet, dass, während ein Pronormoblast 8 Erythrozyten produziert, ein Promegaloblast nur 2 Erythrozyten produziert.
Der Zerfall vieler hämoglobinisierter Megaloblasten, die keine Zeit hatten, "verrückt zu werden" und sich in Erythrozyten umzuwandeln, zusammen mit ihrer verzögerten Differenzierung ("Erythropoiesis-Abtreibung") ist der Hauptgrund, der dazu führt, dass Hämatopoese keine Blutzerstörungsprozesse und Anämie entwickelt, die durch Erhöhungsverluste kompensiert werden. Hämoglobinabbau.
Letzteres wird durch die Daten zur Bestimmung der Eisenzirkulation (unter Verwendung radioaktiver Isotope) sowie der erhöhten Ausscheidung von Blutpigmenten - Urobilin usw. - bestätigt.
Im Zusammenhang mit der zweifellos festgestellten endogen-avitaminischen „mangelhaften“ Natur der perniziösen Anämie haben die vorherrschenden Ansichten über die Bedeutung einer verstärkten Zerstörung der roten Blutkörperchen bei dieser Krankheit eine radikale Revision erfahren.
Bekanntlich wurde die perniziöse Anämie als hämolytische Anämie eingestuft, und die megaloblastische Erythropoese wurde als Reaktion des Knochenmarks auf den vermehrten Abbau von roten Blutkörperchen betrachtet. Die hämolytische Theorie wurde jedoch weder im Experiment noch in der Klinik oder in der medizinischen Praxis bestätigt. Keiner der Experimentatoren hat es geschafft, Bilder von perniziöser Anämie bei Vergiftung von Tieren mit hämolytischem Kern zu erhalten. Anämien des hämolytischen Typs sind weder experimentell noch klinisch von einer megaloblastischen Reaktion des Knochenmarks begleitet. Schließlich scheiterten auch Versuche, die perniziöse Anämie durch Splenektomie zu beeinflussen, um den Abbau der roten Blutkörperchen zu reduzieren.
Die erhöhte Ausscheidung von Pigmenten bei perniziöser Anämie erklärt sich weniger durch die Zerstörung neu gebildeter Erythrozyten im Blutkreislauf als durch den Zerfall von Hämoglobin enthaltenden Megaloblasten und Megalozyten bereits vor ihrer Freisetzung in das periphere Blut, d.h. im Knochenmark und in den Brennpunkten der extramedullären Hämatopoese. Diese Annahme wird durch die erhöhte Erythrophagozytose im Knochenmark von Patienten mit perniziöser Anämie bestätigt. Der erhöhte Serumeisengehalt in der Periode des Rückfalls der perniziösen Anämie ist hauptsächlich auf eine eingeschränkte Eisenverwendung zurückzuführen, da der Eisengehalt im Blut während der Remission wieder normal wird.
Neben erhöhten Ablagerungen in den Geweben von eisenhaltigem Pigment - Hämosiderin - und erhöhten Spiegeln im Blut, Zwölffingerdarmsaft, Urin und Fäkalien eisenfreier Pigmente (Bilirubin, Urobilin) werden bei Patienten mit perniziöser Anämie in Serum, Harn und Knochenmark vermehrt Porphyrin und kleine Mengen an Hematin gefunden. Porphyrinämie und Hämatinämie sind auf eine unzureichende Verwendung von Blutpigmenten durch die blutbildenden Organe zurückzuführen, so dass diese im Blut zirkulieren und durch den Urin aus dem Körper ausgeschieden werden.
Megaloblasten (Megalozyten) mit perniziöser Anämie sowie embryonale Megaloblasten (Megalozyten) sind extrem porphyrinreich und können keine vollwertigen Sauerstoffträger sein, wie dies bei normalen Erythrozyten der Fall ist. Diese Schlussfolgerung entspricht der festgestellten Tatsache eines erhöhten Sauerstoffverbrauchs durch das megaloblastische Knochenmark.
Die in der modernen Hämatologie und Klinik allgemein anerkannte Avitaminose-Theorie der Genese der perniziösen Anämie schließt die Rolle zusätzlicher Faktoren, die zur Entstehung einer Anämie beitragen, insbesondere den qualitativen Mangel an Makromegalozyten und ihrer "Fragmente" - Poikilozyten, Schizozyten und die "Fragilität", im peripheren Blut nicht aus. Nach den Beobachtungen einer Reihe von Autoren befinden sich 50% der roten Blutkörperchen, die von einem Patienten mit perniziöser Anämie an einen gesunden Empfänger übertragen wurden, zwischen 10 und 12 Tagen im Blut des letzteren. Die maximale Lebensdauer der Erythrozyten im Zeitraum der Verschlimmerung der perniziösen Anämie beträgt 27 bis 75 Tage, also 2-4 mal weniger als normal. Schließlich haben die schlecht ausgeprägten hämolytischen Eigenschaften des Plasmas von Patienten mit perniziöser Anämie, die durch Beobachtungen von Erythrozyten gesunder Spender nachgewiesen wurden, die mit Patienten mit perniziöser Anämie übertragen und einem beschleunigten Zerfall im Blut von Empfängern (Hamilton mit Mitarbeitern, Yu. M. Bala) unterworfen wurden, eine gewisse Bedeutung (keinesfalls von größter Bedeutung).
Die Pathogenese der funikulären Myelose sowie des Perniziösen-Anämischen Syndroms ist mit atrophischen Veränderungen der Magenschleimhaut verbunden, was zu einem Mangel an Vitaminkomplex B führt.
Klinische Beobachtungen, die die vorteilhafte Wirkung von Vitamin B12 bei der Behandlung der Myelose der Drahtseilbahn belegt haben, ermöglichen es, das Nervensyndrom bei der Birmer-Krankheit (zusammen mit dem anämischen Syndrom) als Manifestation eines B12-Vitaminmangels im Körper zu erkennen.
Die Frage der Ätiologie der Addison-Birmer-Krankheit ist noch ungelöst.
Bei der Addison-Birmere-Krankheit handelt es sich nach heutiger Auffassung um eine Krankheit, die durch die angeborene Unterlegenheit des Drüsenapparates des Fundus des Magens gekennzeichnet ist, die mit zunehmendem Alter in Form einer vorzeitigen Involution der gastromucoproteinproduzierenden Drüsen nachgewiesen wird, die für die Assimilation von Vitamin B12 erforderlich sind.
Hierbei geht es nicht um atrophische Gastritis (Gastritis atrophicans), sondern um Magenatrophie (Atrophie gastrica). Das morphologische Substrat dieses besonderen dystrophen Prozesses ist Gnezna, selten diffuse Atrophie, die hauptsächlich die Fundusdrüsen des Magenbodens betrifft (Anadenia ventriculi). Diese Veränderungen, die den Pathologen des letzten Jahrhunderts bekannte "Perlmuttflecken" schaffen, werden in vivo durch gastroskopische Untersuchung (siehe oben) oder durch Biopsie der Magenschleimhaut festgestellt.
Das Konzept einer Reihe von Autoren (Taylor, 1959; Roitt und Mitarbeiter, 1964) über die Autoimmun-Genese der Magenatrophie mit perniziöser Anämie verdient Aufmerksamkeit. Dieses Konzept wird unterstützt durch den Nachweis der meisten Patienten mit perniziöser Anämie bei perniziöser Anämie, die vorübergehend unter dem Einfluss von Kortikosteroiden gegen die Parietal- und Hauptzellen der Magendrüsen verschwindet, sowie durch Immunfluoreszenzdaten, die das Vorhandensein von Antikörpern im Cytoplasma von Occipitalzellen zeigten.
Es wird angenommen, dass Autoantikörper gegen Magenzellen eine pathogenetische Rolle bei der Entwicklung einer Atrophie der Magenschleimhaut und anschließender Verletzungen ihrer Sekretionsfunktion spielen.
Bei der mikroskopischen Untersuchung der biopsierten Magenschleimhaut wurde in letzterer eine signifikante lymphoide Infiltration gefunden, die als Beweis für die Beteiligung immunkompetenter Zellen bei der Freisetzung eines organspezifischen autoimmunen Entzündungsprozesses mit anschließender Atrophie der Magenschleimhaut angesehen wird.
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang die Häufigkeit von Kombinationen des histologischen Musters der Atrophie und der lymphatischen Infiltration der Magenschleimhaut mit der Hashimoto-lymphatischen Thyreoiditis, die für Birmers perniziöse Anämie charakteristisch ist. Darüber hinaus zeigen tote Patienten mit Birmer-Anämie häufig Anzeichen einer Schilddrüsenentzündung (bei der Autopsie).
Die immunologische Gemeinschaft der Birmer-Anämie und der Hashimoto-Thyreoiditis spricht sich für den Nachweis von antithyreoten Antikörpern im Blut von Patienten mit Birme-Anämie aus, dagegen von Antikörpern gegen die Deckzellen der Magenschleimhaut bei Patienten mit Schäden an der Schilddrüse. Laut Irvine und Co-Autoren (1965) werden bei 25% der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis Antikörper gegen die Auskleidungszellen des Magens gefunden (bei 70% der Fälle werden bei diesen Patienten Anti-Schilddrüsen-Antikörper gefunden).
Interessant sind die Ergebnisse von Studien an nativen Patienten mit Birme-Anämie: Laut verschiedenen Autoren werden Antikörper gegen die Auskleidungszellen der Magenschleimhaut und gegen Schilddrüsenzellen sowie eine Verletzung der sekretorischen und adsorptiven (in Bezug auf Vitamin B 12) Funktionen des Magens nicht weniger als 20 festgestellt % der einheimischen Patienten mit Birmer-Perniziose Anämie.
Nach neuesten Forschungsergebnissen, die mit Hilfe der Radio-Diffusions-Methode an 19 Patienten mit perniziöser Anämie durchgeführt wurden, hat eine Gruppe amerikanischer Forscher festgestellt, dass alle Patienten mit Antikörpern im Serum vorhanden sind, entweder den intrinsischen Faktor "blockieren" oder sowohl den intrinsischen Faktor (HF) als auch den HF + -Komplex binden B12.
Laut einer Reihe von Autoren (Ardeman a. Chanarin, 1963 und andere) werden Anti-HF-Antikörper in der Gamma-Globulinfraktion (IgG) von Blutserum bei 50-65% der Patienten mit B12-armer Anämie nachgewiesen.
Anti-HF-Antikörper werden auch im Magensaft und im Speichel von Patienten mit Birmer-Anämie gefunden.
Antikörper werden auch im Blut von Säuglingen (bis zu 3 Wochen) nachgewiesen, die von Patienten mit perniziöser Anämie von Müttern, die Anti-HF-Antikörper im Blut enthalten, geboren wurden.
Bei kindlichen Formen einer B12-defizienten Anämie, die bei intakter Magenschleimhaut auftritt, aber bei der Produktion des intrinsischen Faktors (siehe unten), sind Antikörper gegen Letzteren (Anti-HF-Antikörper) in etwa 40% der Fälle nachgewiesen.
Bei perniziöser Anämie im Kindesalter werden aufgrund der gestörten Aufnahme von Vitamin B 12 auf Darmebene keine Antikörper nachgewiesen.
In Anbetracht der obigen Daten scheint die tiefe Pathogenese der B12-Mangelanämie bei Birmer ein Autoimmunkonflikt zu sein.
Schematisch kann das Auftreten eines neuroanämischen (B12-defizienten) Syndroms bei Morbus Addison - Birmer-Krankheit wie folgt dargestellt werden.
Die Frage nach dem Zusammenhang zwischen perniziöser Anämie und Magenkrebs bedarf besonderer Überlegung. Diese Frage hat die Aufmerksamkeit der Forscher längst auf sich gezogen. Bereits seit den ersten Beschreibungen einer malignen Anämie war bekannt, dass diese Krankheit häufig mit malignen Tumoren des Magens kombiniert wird.
Nach Statistiken der Vereinigten Staaten (CIT. Wintrobe) tritt Magenkrebs bei 12,3% (in 36 von 293 Fällen) auf, die im Alter von 45 Jahren an maligner Anämie starben. Gemäß konsolidierten Daten, die von A. V. Melnikov und N. S. Timofeev gesammelt wurden, beträgt die Häufigkeit von Magenkrebs bei Patienten mit maligner Anämie, die auf der Grundlage von klinischem, radiologischem und geschnittenem Material ermittelt wurde, 2,5%, d. H. etwa achtmal mehr als in der allgemeinen Bevölkerung (0,3%). Die Häufigkeit von Magenkrebs bei Patienten mit perniziöser Anämie ist nach denselben Autoren zwei bis viermal höher als die von Magenkrebs bei Personen im relevanten Alter, die nicht an Anämie leiden.
Die erhöhte Inzidenz von Magenkrebs bei Patienten mit perniziöser Anämie in den letzten Jahren zieht die Aufmerksamkeit auf sich, was auf die Verlängerung des Lebens der Patienten (aufgrund einer wirksamen Bia-Therapie) und eine fortschreitende Umstrukturierung der Magenschleimhaut zurückzuführen ist. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Patienten mit perniziöser Anämie, die an Magenkrebs erkranken. Man sollte jedoch nicht die Möglichkeit aus den Augen verlieren, dass Magenkrebs selbst manchmal ein Bild von perniziöser Anämie gibt. Gleichzeitig ist es nicht notwendig, wie einige Autoren vorgeschlagen haben, dass der Krebs die fundamentale Abteilung des Magens betreffen sollte, obwohl die Lokalisation des Tumors in diesem Abschnitt definitiv "erschwerend" ist. Laut S. A. Reinberg war bei nur 20 von 20 Patienten mit einer Kombination von Magenkrebs und perniziöser Anämie der Tumor im kardialen und subkardialen Bereich lokalisiert; bei 5 wurde ein Tumor im Antrum gefunden, bei 11 - im Körper des Magens. Pernizöserweise kann sich ein anämisches Blutbild mit jeder Lokalisation von Magenkrebs entwickeln, begleitet von einer diffusen Atrophie der Schleimhaut, wobei der Fundus des Magens in den Prozess einbezogen wird. Es gibt Fälle, in denen das entwickelte perniziös-anämische Blutbild das einzige Symptom von Magenkrebs war (ein ähnlicher Fall wird von uns beschrieben) 1.
Anzeichen, die im Sinne eines Magenkrebses bei einem Patienten mit perniziöser Anämie verdächtig sind, sollten in Betracht gezogen werden, erstens eine Änderung der Art der Anämie von hyperchrom zu normohypochrom, zweitens die Widerstandsfähigkeit des Patienten gegenüber der Vitamin-B12-Therapie, drittens das Auftreten neuer Symptome. uncharakteristisch für perniziöse Anämie als solche: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust. Das Auftreten dieser Symptome erfordert, dass der Arzt den Patienten unverzüglich in Richtung eines möglichen Magenblastoms untersucht.
Es sollte betont werden, dass auch eine negative Röntgenuntersuchung des Magens die Abwesenheit eines Tumors nicht garantieren kann.
Wenn es sogar einige klinisch-hämatologische Symptome gibt, die auf einen vernünftigen Verdacht auf die Entwicklung eines Blastoms hinweisen, ist es notwendig, wie gezeigt einen operativen Eingriff in Betracht zu ziehen - eine Studie-Laparotomie.
Prognose Die 1926 vorgeschlagene Therapie der Hepatitis und die moderne Behandlung mit Vitamin B i2 veränderten den Verlauf der Erkrankung grundlegend, was seine "Malignität" verloren hat. Das tödliche Ergebnis einer malignen Anämie, die mit den Folgen eines Sauerstoffmangels des Körpers (Anoxie) im Zustand des Komas auftritt, ist jetzt eine Seltenheit. Obwohl nicht alle Symptome der Krankheit während der Remission verschwinden, ist die anhaltende Blutremission, die aus der systematischen Einnahme von Anti-Anämika resultiert, in der Tat einer praktischen Erholung gleichwertig. Es gibt Fälle einer vollständigen und endgültigen Genesung, insbesondere bei Patienten, die keine Zeit hatten, ein Nervensyndrom zu entwickeln.
Behandlung Zum ersten Mal berichteten Minot und Murphy (1926) über die Behandlung von 45 Patienten mit maligner Anämie mit einer speziellen Diät, die reich an roher Kälberleber ist. Die aktivste war die fettfreie Kälberleber, die zweimal durch eine Fleischmühle gesprungen wurde und dem Patienten 200 Stunden pro Tag 2 Stunden vor den Mahlzeiten verschrieben wurde.
Ein großer Erfolg bei der Behandlung der perniziösen Anämie war die Herstellung wirksamer Leberextrakte. Von den parenteral verabreichten Leberextrakten war das aus Rinderleber extrahierte sowjetische Campolon, das in 2 ml-Ampullen produziert wurde, der berühmteste. Im Zusammenhang mit Berichten über die anti-anämische Rolle von Kobalt wurden mit Kobalt angereicherte Leberkonzentrate geschaffen. Dieses sowjetische Medikament, Anti-Anemone, wurde erfolgreich in häuslichen Kliniken zur Behandlung von Patienten mit perniziöser Anämie eingesetzt. Die Dosis von Antianemine beträgt täglich 2 bis 4 ml pro Muskel, bis eine hämatologische Remission erreicht wird. Die Praxis hat gezeigt, dass eine einmalige Injektion einer massiven Campolon-Dosis in 12–20 ml (der sogenannte „Campolon-Schlag“) der Wirkung eines vollen Injektionszyklus desselben Arzneimittels entspricht, täglich 2 ml.
Nach modernen Studien beruht die Spezifität der Wirkung von Lebermedikamenten bei perniziöser Anämie auf dem Gehalt an Hämatopoese-Vitamin (B12). Grundlage für die Standardisierung von Anämika ist daher der quantitative Gehalt an Vitamin B12 in Mikrogramm oder Gamma pro ml. Campolon verschiedener Serien enthält 1,3 bis 6 µg / ml, Antianemin - 0,6 µg / ml Vitamin B12.
Im Zusammenhang mit der Produktion von synthetischer Folsäure wurde diese zur Behandlung von perniziöser Anämie eingesetzt. Per os oder parenteral in einer Dosis von 30–60 mg oder mehr (bis zu einem Maximum von 120–150 mg pro Sterilisation) verabreicht, verursacht Folsäure bei Patienten mit perniziöser Anämie einen schnellen Beginn der Remission. Die negative Eigenschaft von Folsäure besteht jedoch darin, dass es zu einem erhöhten Verbrauch von Vitamin B12 im Gewebe führt. Berichten zufolge verhindert Folsäure die Entwicklung der Myelose der Seilbahn nicht und trägt bei längerem Gebrauch sogar dazu bei. Daher wurde Folsäure in der Addison-Birmer-Anämie nicht verwendet.
Im Zusammenhang mit der Einführung von Vitamin B12 in die weit verbreitete Praxis haben die oben genannten Mittel zur Behandlung von perniziöser Anämie, die seit 25 Jahren (1925-1950) verwendet werden, ihre Bedeutung verloren.
Die beste pathogenetische Wirkung bei der Behandlung von perniziöser Anämie wird durch die parenterale (intramuskuläre, subkutane) Anwendung von Vitamin B12 erreicht. Es ist zu unterscheiden zwischen einer Sättigungstherapie oder „Schocktherapie“, die in der Zeit der Exazerbation durchgeführt wird, und der „Erhaltungstherapie“, die in der Remissionsphase durchgeführt wird.
Sättigungstherapie Basierend auf dem täglichen menschlichen Bedarf an Vitamin B12, bestimmt bei 2–3 µg, wurde zunächst vorgeschlagen, relativ kleine Dosen Vitamin B12 - 15 täglich oder alle 1-2 Tage zu verabreichen. Gleichzeitig wurde davon ausgegangen, dass die Verabreichung großer Dosen unpraktisch ist, da der größte Teil des über 30 enthaltenen Vitamin B12 im Urin ausgeschieden wird. Nachfolgende Studien zeigten jedoch, dass die B12-Bindungskapazität des Plasmas (hauptsächlich abhängig vom содержания-Gehalt)-Globulin) und der Grad der Verwertung von Vitamin B12 variieren je nach körpereigenem Bedarf an Vitamin B12, dh dem Grad des Vitamin B12-Mangels in den Geweben. Der normale Gehalt an Vitamin B12 in diesem ist laut Ungley 1.000 bis 2.000 (0,1 bis 0,2 g), wobei die Hälfte auf die Leber entfällt.
Laut Mollin und Ross wird bei schwerem B12-Mangel des Körpers, der sich klinisch als Bild der Seilbahnmyelose manifestiert, nach einer Injektion von 1000 l Vitamin B12 200-300 im Körper zurückgehalten.
Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass kleine Dosen von Vitamin B12 zwar zu einer klinischen Verbesserung und Wiederherstellung normaler (oder nahezu normaler) Blutparameter führen, jedoch immer noch nicht ausreichen, um die Gewebebestände an Vitamin B12 wiederherzustellen. Die mangelnde Sättigung des Körpers mit Vitamin B12 äußert sich sowohl in der bekannten Minderwertigkeit der klinischen und hämatologischen Remission (Erhalt der restlichen Glossitis und vor allem neurologischen Phänomenen, Erythrozytenmakrozytose) als auch in der Neigung zu einem frühen Wiederauftreten der Krankheit. Aus den oben genannten Gründen wird die Verwendung geringer Dosen von Vitamin B12 als unangemessen angesehen. Um den B12-Vitaminmangel in der Zeit der Verschlimmerung der perniziösen Anämie zu beseitigen, wird nun vorgeschlagen, im Durchschnitt 100–200 und große - 500–1000 - Dosen von Vitamin B12 zu verwenden.
In der Praxis können Vitamin-B12-Injektionen von 100–200 täglich für die erste Woche (vor Beginn einer Retikulozytenkrise) und später einen Tag vor Beginn der hämatologischen Remission als Verschlimmerung einer perniziösen Anämie empfohlen werden. Bei einem Behandlungsverlauf von 3–4 Wochen beträgt die Kursdosis an Vitamin B12 durchschnittlich 1500–3000.
Bei der funikulären Myelose werden massivere (Schock-) Dosen von Vitamin B12 gezeigt - 500-1000 täglich oder jeden zweiten Tag für 10 Tage und später 1-2 mal pro Woche, bis ein stabiler therapeutischer Effekt erzielt wird - alle neurologischen Symptome verschwinden.
Positive Ergebnisse - deutliche Verbesserung bei 11 von 12 Patienten mit der Seilbahnmyelose (und bei 8 Patienten mit Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit) - wurden von L. I. Yavorkovsky mit Endolyubat-Gabe von Vitamin B12 in einer Dosis von 15–200 mcg im Abstand von 4–10 Tagen für einen gesamten Verlauf erzielt Behandlungen bis zu 840 mcg. In Anbetracht der Möglichkeit von Komplikationen bis hin zu einem ausgeprägten Meningeal-Syndrom (Kopfschmerzen, Übelkeit, Nackensteifigkeit, Fieber) sollte die Indikation für die endolyubomische Verabreichung von Vitamin B12 auf extrem schwere Fälle von Myelose begrenzt sein. In der jüngsten Vergangenheit verwendete andere Methoden zur Behandlung der Myelose der Seilbahn: Wirbelsäulendiathermie, roher Schweinebauch in großen Dosen (300–400 g pro Tag), Vitamin B1, 50–100 mg pro Tag - haben mit Ausnahme von Vitamin B1 inzwischen an Bedeutung verloren empfohlen für neurologische störungen, insbesondere in der sogenannten polyneuritischen form.
Die Dauer der Behandlung mit Vitamin B12 bei der Seilbahnmyelose beträgt normalerweise 2 Monate. Kursdosis von Vitamin B12 - von 10.000 bis 25.000.
Chevallier empfahl eine langfristige Behandlung mit Vitamin B12, um eine stabile Remission in massiven Dosen (500–1000 pro Tag) zu erhalten, bis die höchsten Indikatoren für rotes Blut erhalten wurden (Hämoglobin beträgt 100 Einheiten, rote Blutkörperchen über 5.000.000).
Im Zusammenhang mit dem längeren Gebrauch von massiven Vitamin-B12-Dosen stellt sich die Frage nach der Möglichkeit einer Hypervitaminose B12. Dieses Problem wird aufgrund der schnellen Entfernung von Vitamin B12 aus dem Körper negativ gelöst. Die gesammelte reiche klinische Erfahrung bestätigt das praktische Fehlen von Anzeichen einer Überfüllung des Körpers mit Vitamin B12 auch nach längerem Gebrauch.
Die orale Anwendung von Vitamin B12 ist wirksam in Kombination mit der gleichzeitigen Einnahme des anti-anämischen Faktoren des Magens - Gastromucoprotein. Günstige Ergebnisse wurden bei der Behandlung von Patienten mit perniziöser Anämie durch die Verwendung von Tabletten mit Vitamin B12 in Kombination mit Gastromucoprotein erzielt.
Positive Ergebnisse wurden insbesondere bei der Verwendung des Hausarzneimittels Mucovit festgestellt (das Arzneimittel wurde in Tabletten hergestellt, die 0,2 g Gastromucoprotein aus der Schleimhaut des Pylorus des unteren Magens und 200 oder 500 µg Vitamin B12 enthielten).
In den letzten Jahren wurden positive Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit perniziöser Anämie mit Vitamin B12 berichtet, die oral in einer Dosis von mindestens 300 pro Tag ohne intrinsischen Faktor verabreicht wurden. Gleichzeitig kann man mit der Tatsache rechnen, dass die Absorption von sogar 10% des injizierten Vitamin B12, d. H. Ungefähr 30, durchaus ausreicht, um den Beginn der hämatologischen Remission zu gewährleisten.
Es wurde auch vorgeschlagen, Vitamin B12 auf andere Weise zu injizieren: sublingual und intranasal - in Tropfenform oder durch Sprühen - in einer Dosis von 100–200 µg täglich vor Beginn der hämatologischen Remission mit anschließender unterstützender Therapie 1–3 Mal pro Woche.
Nach unseren Beobachtungen erfolgt die Transformation der Hämatopoese innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Injektion von Vitamin B12 und die endgültige Normalisierung der Knochenmarkhämatopoese endet 48-72 Stunden nach der Verabreichung von Vitamin B12.
Die Möglichkeit der Umwandlung des megaloblastischen Blutbildtyps in den normoblastischen Blutkreislauf wird im Hinblick auf die einheitliche Theorie unter dem Gesichtspunkt der Entstehung von Erythroblasten beider Typen aus einer einzigen Elternzelle gelöst. Durch den Beginn der Knochenmarkssättigung mit "Erythrozytenreifungsfaktor" (Vitamin B12, Folinsäure) ändert sich die Entwicklungsrichtung basophiler Erythroblasten. Letztere werden im Prozess der Differenzierung in Zellen der normoblastischen Reihe umgewandelt.
Innerhalb von 24 Stunden nach der Injektion von Vitamin B12 kommt es zu radikalen Veränderungen der Blutbildung, was zu einer Massenverteilung der basophilen Erythroblasten und Megaloblasten führt, wobei letztere sich in neue Formen von Erythroblasten differenzieren - hauptsächlich Meso- und Mikrogenerierung. Das einzige Zeichen, das auf die "megaloblastische Vergangenheit" dieser Zellen hindeutet, ist das Missverhältnis zwischen dem hohen Hämoglobinisierungsgrad des Zytoplasmas und dem Kern, der noch immer seine lose Struktur hat. Wenn die Zellen reifen, glättet sich die Dissoziation in der Entwicklung des Zellkerns und des Zytoplasmas. Je näher die Zelle der Endreifung ist, desto mehr nähert sie sich dem Normoblasten. Die Weiterentwicklung dieser Zellen - ihre Dehydratisierung, die endgültige Hämoglobinierung und Umwandlung in rote Blutkörperchen - erfolgt entsprechend dem normoblastischen Typ mit einer beschleunigten Geschwindigkeit.
Auf der Seite der Granulopoese gibt es eine verstärkte Regeneration von Granulozyten, insbesondere Eosinophilen, unter denen eine starke Linksverschiebung mit dem Auftreten einer beträchtlichen Anzahl von eosinophilen Promyelozyten und Myelozyten auftritt. Im Gegenteil, unter den Neutrophilen gibt es eine Verschiebung nach rechts, wobei die reifen Formen absolut vorherrschen. Das wichtigste ist das Verschwinden von polysegmento-nuklearen Neutrophilen, die für perniziöse Anämie charakteristisch sind. Im gleichen Zeitraum wird die Wiederherstellung der normalen Morphophysiologie riesiger Knochenmarkzellen und des normalen Prozesses der Blutplättchenbildung beobachtet.
Die Retikulozytenkrise tritt am 5-6. Tag auf.
Die hämatologische Remission wird durch folgende Indikatoren bestimmt: 1) Beginn einer Retikulozytenreaktion; 2) Normalisierung der Knochenmarkhämatopoese; 3) Normalisierung von peripherem Blut; 4) Wiederherstellung des normalen Gehalts an Vitamin B12 im Blut.
Die Retikulozytenreaktion, graphisch als Kurve dargestellt, hängt ihrerseits vom Grad der Anämie (sie ist umgekehrt proportional zur Zahl der ursprünglichen roten Blutkörperchen) und der Geschwindigkeit der Knochenmarkreaktion ab. Je schneller die Kurve steigt, desto langsamer fällt sie, manchmal unterbrochen durch den zweiten Anstieg (insbesondere bei unregelmäßiger Behandlung).
Isaacs und Friedeman haben eine Formel vorgeschlagen, nach der jeweils der maximal zu erwartende Prozentsatz an Retikulozyten unter dem Einfluss der Behandlung berechnet werden kann:
wobei R der erwartete maximale Prozentsatz von Retikulozyten ist; En ist die anfängliche Anzahl roter Blutkörperchen in Millionen.
Ein beispiel Die Anzahl der roten Blutkörperchen am Tag des Therapiebeginns betrug 2 500 000.
Die direkte Wirkung der Vitamin-B12-Therapie im Sinne einer Auffüllung des peripheren Bluts mit neu gebildeten roten Blutkörperchen wirkt sich erst ab dem 5-6. Tag nach der Verabreichung des Anämiemittels aus. Der Prozentsatz an Hämoglobin steigt langsamer als die Anzahl der Erythrozyten, daher nimmt der Farbindikator im Remissionsstadium normalerweise ab und wird weniger als eins (Abb. 44). Parallel zum Absetzen der megaloblastischen Erythropoese und der Wiederherstellung des normalen Blutbildes nehmen die Symptome eines erhöhten Erythrozytenzerfalls ab: Die Gelbfärbung der Integumente verschwindet, die Leber und die Milz nehmen auf normale Größe ab, die Menge der Pigmente in Serum, Galle, Urin und Fäzes sinkt.
Abb. 44. Dynamik von Blutparametern unter dem Einfluss von Vitamin B12.
Die klinische Remission äußert sich im Verschwinden aller pathologischen Symptome, einschließlich anämischer, dyspeptischer, neurologischer und okulärer Symptome. Die Ausnahme ist Histamin-resistente Akhilia, die normalerweise während der Remission bestehen bleibt.
Verbesserung des allgemeinen Zustands: Ein Kraftsprung, das Verschwinden von Durchfall, ein Temperaturabfall - tritt normalerweise vor dem Verschwinden von anämischen Symptomen auf. Glossit wird etwas langsamer entfernt. In seltenen Fällen kommt es zu einer Erholung der Magensekretion. Nervenerscheinungen nehmen bis zu einem gewissen Grad ab: Parästhesien und sogar Ataxien verschwinden, tiefe Sensibilität wird wiederhergestellt, der Geisteszustand verbessert sich. Bei schweren Formen sind die Nervenerscheinungen kaum reversibel, was mit degenerativen Veränderungen im Nervengewebe einhergeht. Die Wirksamkeit der Therapie mit Vitamin B12 hat eine bekannte Grenze, nach deren Erreichen das Wachstum quantitativer Blutindizes aufhört. Aufgrund eines rascheren Anstiegs der Anzahl der Erythrozyten im Vergleich zu einem Anstieg des Hämoglobins sinkt der Farbindikator auf 0,9–0,8 und manchmal wird die Anämie niedriger, und die Anämie wird hypochrom. Es hat den Anschein, dass eine Therapie mit Vitamin B12, die dazu beiträgt, dass Eisen zum Aufbau von roten Blutkörperchen-Hämoglobin maximal genutzt wird, zum Verlust seiner Reserven im Körper führt. Die Entwicklung einer hypochromen Anämie in diesem Zeitraum wird auch durch die verringerte Aufnahme von Eisen aus der Nahrung aufgrund von Achylie begünstigt. Daher ist es ratsam, während dieser Krankheitsphase auf die Behandlung mit Eisenpräparaten zu wechseln - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pro Tag (Salzsäure muss getrunken werden) oder Hämostimulin. Eine Indikation für die Verabreichung von Eisen an Patienten mit perniziöser Anämie kann eine Abnahme des Eisenplasmas im Plasma von erhöht (bis zu 200–300%) während des Zeitraums der Verschärfung der Zahl auf eine untergeordnete Menge während der Remission sein. Ein Indikator für die positive Wirkung von Eisen während dieser Zeit ist eine Steigerung der Nutzung von radioaktivem Eisen (Fe 59) von 20–40% (vor der Behandlung) bis zur Norm (nach einer Behandlung mit Vitamin B12).
Die Frage der Verwendung von Bluttransfusionen bei perniziöser Anämie wird in jedem Fall nach der Aussage entschieden. Die unbestrittene Indikation ist perniziöses Koma, das aufgrund der zunehmenden Hypoxämie eine Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt.
Trotz der brillanten Erfolge bei der Behandlung von perniziöser Anämie ist das Problem der endgültigen Heilung noch immer ungelöst. Selbst bei Remission mit normalem Blutbild ist es möglich, charakteristische Veränderungen in Erythrozyten (Anisopocylozytose, isolierte Makrocyten) und eine Verschiebung der Neutrophilen nach rechts festzustellen. Eine Studie über Magensaft zeigt in den meisten Fällen dauerhafte Achilia. Veränderungen im Nervensystem können auch ohne Anämie voranschreiten.
Mit der Beendigung der Einführung von Vitamin B12 (in der einen oder anderen Form) droht das Wiederauftreten der Krankheit. Klinische Beobachtungen zeigen, dass das Wiederauftreten der Erkrankung normalerweise 3 bis 8 Monate nach Absetzen der Behandlung auftritt.
In seltenen Fällen tritt die Krankheit nach einigen Jahren wieder auf. Bei einem 60-jährigen Patienten, den wir beobachteten, trat ein Rückfall nur 7 (!) Jahre nach dem Zeitpunkt auf, als Vitamin B12 vollständig eingestellt wurde.
Die Erhaltungstherapie besteht in der Verschreibung einer prophylaktischen (Anti-Rückfall-) Einnahme von Vitamin B12. Es ist davon auszugehen, dass der tägliche Bedarf eines Menschen an ihm laut Beobachtungen verschiedener Autoren zwischen 3 und 5 liegt. Basierend auf diesen Daten wird empfohlen, den Patienten 2-3 Mal pro Monat, 100 oder wöchentlich, 50 Vitamin B12 in Form von Injektionen zu verabreichen, um ein erneutes Auftreten von perniziöser Anämie zu vermeiden.
Als Erhaltungstherapie in einem Zustand der vollständigen klinischen und hämatologischen Remission und zur Verhinderung von Rückfällen können auch orale Wirkstoffe empfohlen werden - Mukovitis mit oder ohne Intrinsic Factor (siehe oben).
Prävention. Die Verhinderung der Verschlimmerung der perniziösen Anämie wird auf die systematische Verabreichung von Vitamin B12 reduziert. Termine und Dosierungen werden individuell eingestellt (siehe oben).
Angesichts der Altersmerkmale (in der Regel ältere Patienten) sowie des vorhandenen pathologischen Substrats der Erkrankung - atrophische Gastritis, die als präkanzeröse Erkrankung angesehen wird, muss bei jedem Patienten mit perniziöser Anämie eine angemessene (nicht übermäßige!) Onkologische Aufmerksamkeit geübt werden. Patienten mit perniziöser Anämie unterliegen mindestens einmal im Jahr einer Nachuntersuchung mit obligatorischer Blutkontrolle und Röntgenuntersuchung des Gastrointestinaltrakts (bei Verdacht häufiger).